Болезнь вейперов

Несмотря на сбор данных о клинических особенностях «болезни вейперов», её патология изучена недостаточно[7]. Установленные симптомы включают респираторные, конституциональные и гастроэнтерологические расстройства[3]. Наиболее часто встречаются кашель, боль в груди, затруднённое дыхание, тошнота, рвота и диарея. Среди менее распространённых симптомов — лихорадка, кровохарканье, одышка, потеря веса и усталость, головокружение и боль в груди сразу после использования электронных сигарет[1][5][8]. В отдельных случаях зафиксированы тахикардия, тахипноэ, стойкая гипоксемия. Симптомы развивались за несколько недель или дней до госпитализации, многим пострадавшим требовалась интенсивная терапия, искусственная и неинвазивная вентиляция лёгких. У пациентов в возрасте или с сопутствующими заболеваниями, а также у беременных женщин риск жёсткого проявления симптоматики был выше[4][7][9].

Компьютерная томография больных зафиксировала лёгочный инфильтрат: диффузные или располагающиеся в нижних отделах уплотнения по типу «матового стекла» с сохранением структуры в субплевральных (78,1 %), лобулярных (59,4 %) или перибронховаскулярных (40 %) областях. Последнее встречалось у более молодых пациентов и не являлось характерным при остром повреждении лёгких[10][11]. При поступлении в больницу у всех пострадавших наблюдалось повышенное количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов и отсутствием эозинофилии[9][3][12]. Плазма потребителей электронных сигарет также показывала повышенный уровень гидроксиэйкозатетраеновой кислоты и различных эйкозаноидов[5].

Первоначально врачи подозревали инфекционный характер заболевания. Макрофаги, обнаруженные у госпитализированных, могли вызывать воспалительный иммунный ответ, приводящий к липоидной пневмонии и другим пневмонитоподобным реакциям[2]. Так, у пациентов отмечались повреждения лёгких с патологическими проявлениями острого фибринозного пневмонита, диффузного альвеолярного поражения или организующей пневмонии, обычно сопровождающейся бронхиолитом, острой эозинофильной или атипичной пневмоний[10][7][3]. Некоторым пациентам был диагностирован химический пневмонит, другим — коронавирусная инфекция. Но поражения лёгких у госпитализированных с EVALI зачастую отличались от таковых у пациентов с коронавирусной пневмонией[3][10]. В ходе исследований не было обнаружено никаких доказательств инфекции, отсутствовала реакция на лечение антибиотиками[12].

Причины

Все пациенты с острыми повреждениями лёгких сообщали о потреблении различных электронных сигарет до поступления в больницу[4]. Устройства представляют собой портативный испаритель жидкости-наполнителя, которая может содержать никотин, пропиленгликоль и растительный глицерин, ароматизаторы и усилители вкуса, тетрагидроканнабинол (ТГК) и каннабидиол, гашишное масло, минеральное масло и масло со среднецепочечными триглицеридами. Тепловой элемент е-сигарет нагревает жидкость, превращая её в аэрозоль, влияние которого на организм человека мало изучено[5][13]. Исследования на животных показывают, что вейпинг может увеличить гиперреактивность дыхательных путей или восприимчивость к респираторным патогенам[6]. Токсическое воздействие ТГК в составе аэрозоля считается наиболее вероятной причиной респираторных нарушений[14]. Чаще всего с развитием EVALI связывают:

• Витамин Е, использующийся в качестве загустителя в картриджах с ТГК[15]. Вещество обычно безопасно при употреблении в пищу или нанесении на кожу, но в составе аэрозоля может негативно влиять на функции лёгких[16][17][18]. В процессе его нагревания образуется исключительно токсичный газ кетен, предположительно ответственный за рост травм лёгких, а также опасные для человека алкен и бензол[19][5].
• Тетрагидроканнабинол, который может быть связан с окислительным повреждением и воспалительными реакциями в респираторной системе, дисфункцией лёгочных тканей[5].
• Каннабидиол, который токсичен для моноцитов и связан с провоспалительным ответом иммунной системы и нарушением функции эпителиального барьера[5]. В испытаниях на мышах воздействие синтетических каннабиноидов вызывало провоспалительное состояние, активируя каннабиноидный рецептор типа 1 в тканях лёгких[20]. Предположительно, именно поддельные устройства с различными каннабидиолами в составе жидкостей наиболее опасны для пользователей[5].
• Масляные добавки, которые могут способствовать накоплению липидов в тканях лёгких[14]. К этой группе относят не только растительные масла, но и дистилляты нефти, которые при нагревании выделяют токсичные летучие органические соединения. Минеральные масла и триглицериды, вероятно, цитотоксичны и связаны с дисфункцией эпителиального барьера[16][5].
• Глицерин и пропиленгликоль, продуктами разложения которых является канцерогенный формальдегид[13].
• Никотин, который стимулирует выработку адреналина, повышая артериальное давление[13].
• Ароматизаторы, ассортимент которых на рынке превышает 7,5 тысячи вариантов. Большинство из них не были протестированы на токсичность и считаются потенциальными возбудителями[21].
• Металлы, включая алюминий, сурьму, мышьяк, кадмий, кобальт, хром, медь, железо, свинец, марганец, никель, селен, олово и цинк. Их присутствие в аэрозолях электронных сигарет потенциально представляет серьёзную угрозу для здоровья, например, они могут вести к развитию раковых опухолей[3][22].

Тем не менее, возбудитель EVALI не установлен, так как ни один компонент не связан со всеми случаями заболевания[4]. Пациенты в разных регионах США употребляли жидкости разных марок и с разным составом. Например, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не обнаружило ацетат витамина Е, наиболее часто называемый виновником болезни, в жидкостях на основе никотина. Его использовали только производители наполнителей с ТГК для уплотнения дыма[18][15]. И хотя большинство пациентов сообщили об употреблении продуктов с ТГК (примерно 82 %), около 14 % уверяли, что потребляли электронные сигареты исключительно с никотином, а значит, не подвергались воздействию ацетата витамина Е. Эксперты допускают, что пользователи, например, могли не знать точный состав[5][4][23]. Часть устройств поступала из неофициальных источников, например, от друзей или нелегальных уличных торговцев, поэтому установить состав их картриджей невозможно[17][12]. Чем больше химикатов содержится в жидкости для электронных сигарет, тем более токсичной она может быть. Однако исследований о долгосрочных воздействиях электронных сигарет на организм человека не проводилось, и на 2020 год механизм развития EVALI неизвестен[21][13].

Карта числа госпитализаций или смертей от «болезни вейперов» в разных штатах США во время вспышки 2019—2020 годов

Электронные сигареты распространены на рынке США примерно с 2007 года[24]. Сообщения о заболеваниях лёгких с симптомами без прямой этиологии у потребителей электронных сигарет известны как минимум с 2012 года. На тот момент пациентам ставили различные диагнозы, включая острое повреждение лёгких, атипичный пневмонит, эозинофильную или липоидную пневмонию[5]. Уже к 2014-му е-сигареты стали наиболее часто используемым табачным продуктом среди молодёжи в стране. Только за 2017—2018 годы распространённость вейпинга выросла с 11,7 % до 20,8 % среди американских старшеклассников. Среди взрослого населения к тому моменту о привычке сообщало 3,2 % населения[25]. В 2018 году Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило вейпинг эпидемией[26].

Первые пациенты, заболевание которых официально связали с потреблением электронных сигарет, зафиксированы в США весной—летом 2019 года[27][25][28]. В августе 2019 года Центры по контролю и профилактике заболеваний начали сбор данных о случаях EVALI, департаменты здравоохранения разных штатов начали собственные расследования. Так, службы штата Нью-Йорк признали ацетат витамина Е наиболее вероятным агентом, вызывающим повреждения лёгких. Как минимум против трёх компаний, производивших загустители с витамином Е в составе, были поданы судебные иски[15][8].

В сентябре 2019 года количество зафиксированных в более 20 штатах США случаев заболевания EVALI составляло 350, количество смертей — 6[12][3]. К середине месяца эпидемия достигла своего пика, ежедневно сообщалось о более 200 случаев. Еженедельное количество госпитализированных пациентов с тех пор неуклонно снижалось[23], всего на тот момент числилось около 1,2 тысячи пострадавших в 21 штате[4]. С ноября Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендовали врачам докладывать только о тяжёлых случаях заболевания, требовавших госпитализации[17]. По состоянию на 14 января 2020 года общее число соответствующих сообщений составило 2668 за всё время вспышки заболевания[23]. Было подтверждено 57 смертей[29]. К тому моменту орган прекратил сбор информации о пациентах с EVALI из-за резкого снижения числа ежедневно госпитализированных. Так, в течение всего января 2020 года было зарегистрировано только 67 случаев[8][25]. Динамику в первую очередь связывали с быстрой реакцией общественного здравоохранения, повышением осведомлённости общественности о рисках вейпинга и отказом части потребителей от вейпинга. Ряд производителей удалил из состава жидкостей витамин Е или полностью прекратил производство[23][15][1].

На февраль 2020 года в общей сложности было зарегистрировано 2807 госпитализированных случаев в 50 штатах, округе Колумбия, Пуэрто-Рико и на Виргинских островах. Подтверждено 68 смертей в 29 штатах и ​​округе Колумбия[5][6][30].

Одновременно со вспышкой заболевания EVALI в США подобные случаи были выявлены в других странах, но не получили широкого распространения. Агентство Bloomberg сообщало о минимум 15 инцидентах в других странах мира, включая Гуам, Японию и Великобританию[31]. В Канаде первый случай EVALI выявлен в сентября 2019 года у жителя Квебека[32]. К августу 2020-го в Агентство общественного здравоохранения Канады поступила информация о 20 пострадавших от «болезни вейперов», о смертельных исходах не сообщалось[33]. В России первый случай EVALI зафиксирован в московской детской больнице летом 2021 года[34][30].

За время вспышки EVALI в 2019—2020 годах в США наибольшее количество случаев было зарегистрировано в Техасе и Иллинойсе, Калифорнии и Нью-Йорке. Среди более 2,5 тысяч госпитализированных 66 % являлись мужчинами. У большинства наблюдалась минимум одна сопутствующая патология, например, астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких или муковисцидоз. Так, примерно 22 % всех пациентов страдали астмой[1][23][6].

Средний возраст больных EVALI составлял 24 года, 62 % пациентов были в возрасте от 18 до 34 лет, ещё 16 % — моложе 18 лет[25]. Средний возраст умерших пациентов составил 49,5 года (минимум 15, максимум 85 лет)[25][29][23]. Среди умерших пациентов 52 % страдали ожирением. Также летальность была высока среди пациентов старше 35 лет, cреди пациентов с астмой, сердечными заболеваниями или психическими расстройствами[6][1].

Большинство пациентов с EVALI сообщили, что получали свои продукты из неофициальных источников: приобретали с рук или в онлайн-магазинах перекупщиков, получали от друзей или родственников[29]. 82 % больных пользовались средствами с тетрагидроканнабинолом, 57 % — никотинсодержащими продуктами[23].

Микроскопия образца бронхоальвеолярного лаважа больного EVALI, 2019 год

Диагностика

Изначально врачи допускали, что связанные с вейпингом повреждения лёгких, могут представлять собой экзогенную липоидную пневмонию. Предположительный диагноз связывали с маслами, которые курильщики электронных сигарет вдыхали с аэрозолем. Однако в ряде случаев не было обнаружено соответствующей патологии или радиологических доказательств[7][14]. Другие распространённые диагнозы включали острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, гипоксическую дыхательную недостаточность и пневмонит[12]. Но соответствующее лечение не давало положительных результатов. В ходе дальнейших исследований было установлено, что новое заболевание не является инфекционным[35][28].

EVALI считается диагнозом исключения, потому что не существует специального теста или маркера для его диагностики[4]. В первую очередь врачи исключают бытовую и острую эозинофильную пневмонию: лабораторное исследование включает общий анализ крови с дифференциалом на маркеры воспаления (C-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов), уровня трансаминазы печени, токсикологическое исследование мочи, в том числе на наличие ТГК[4]. Медики традиционно назначают КТ-ангиографию или КТ грудной клетки, бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем[1]. На рентгенограмме грудной клетки больного EVALI обычно наблюдаются двусторонние диффузные, мутные или консолидированные помутнения, но больные показывают отрицательные тесты на респираторные инфекционные заболевания. Биопсия лёгких необязательна для постановки диагноза, но выполняется в соответствии с клиническими показаниями[36]. Среди прочего необходимо исключить коронавирусную инфекцию, симптомы которой сходны с EVALI[37][16]. Если пациент является вейпером и в медицинской карте отсутствуют вероятные альтернативные диагнозы (например, сердечные, ревматологические или опухолевые процессов), врач может предположить наличие у больного «болезни вейперов»[35].

Лечение

На 2020 год не существовало единого руководства по лечению EVALI. Системные кортикостероиды являются основой терапии, их эффективность, вероятно, связана с ослаблением воспалительной реакции. Курс с эквивалентом метилпреднизолона обычно длится 5—10 дней в зависимости от клинического состояния[1][12]. В некоторых случаях больным назначали бронхоальвеолярный лаваж[24]. Так как признаки и симптомы заболевания совпадают с бытовой пневмонией и другими инфекционными заболеваниями, рекомендуют также назначение эмпирических антибиотиков или стероидов в зависимости от клинического контекста. Естественное развитие болезни неизвестно, и медицинское сообщество предполагает возможность самовыздоровления при отказе от электронных сигарет[3].

В тяжёлых случаях госпитализированные с гипоксической дыхательной недостаточностью нуждались в интенсивной терапии, интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких. Таким больным предписывают постоянное наблюдение за респираторной системой после выписки, пациентам, получившим высокие дозы кортикостероидов, — помощь эндокринолога для контроля функции надпочечников[4][9][35].

Долгосрочные эффекты и риск рецидива EVALI неизвестны[4]. Зафиксированы отдельные случаи повторного обращения выписанных пациентов за медицинской помощью. Риск обострения повышается, если больные продолжают использование электронных сигарет. Поэтому рекомендации об отказе от вейпинга и поведенческое консультирование должны быть неотъемлемой частью лечения[6][14]. Центры по контролю и профилактике заболеваний предлагают избегать употребления любых электронных сигарет[38]. Ряд экспертов называет наиболее «здоровым подходом воздержание от вдыхания чего-либо, кроме свежего чистого воздуха»[14][4][1].

• Программа «Реальная стоимость» Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США
• Руководство Центра по контролю и профилактике заболеваний о просвещении подростков об опасностях вейпинга
• Визуальное руководство об электронных сигаретах Центра по контролю и профилактике заболеваний