Сердечно-сосудистые заболевания

Артериальная гипертония (АГ) – повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. и выше. Первичная эссенциальная артериальная гипертония (она же – гипертоническая болезнь) не связана с наличием патологических процессов, при которых повышение давления обусловлено известными, устраняемыми в современных условиях причинами. Это самая распространенная сердечно-сосудистая патология. При симптоматических или вторичных АГ повышение артериального давления является следствием заболеваний сердца или сосудов, патологии эндокринной системы или других состояний[6].

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе, стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда)– поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий на фоне дислипидемии. В нашей стране ИБС является самой частой причиной обращения взрослых в медицинские учреждения среди всех ССЗ[7].

Одной из наиболее опасных форм течения ИБС и одной из основных причин смерти является инфаркт миокарда (ИМ) –некроз (гибель) участка миокарда вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока, в большинстве случаев сопровождаемый развитием характерной клинической картины, ЭКГ-изменениями и динамикой активности маркеров некроза миокарда в крови. ИМ классифицируют по различным критериям: размер, локализация, сроки от начала развития и проч.[6]

Этапы ИМ:

1. развивающийся – от 0 до 6 часов.
2. острый – от 6 часов до 7 суток.
3. заживающий/рубцующийся – от 7 до 28 суток.
4. заживший – начиная с 29 суток[6].

3 и 4 типы ИМ являются следствием операционных вмешательств[8].

Цереброваскулярные заболевания, или сосудистые заболевания головного мозга, – это группа заболеваний, которые проявляются поражением сосудов, кровоснабжающих головной мозг, что приводит к повреждению вещества головного мозга. Среди острых цереброваскулярных заболеваний наиболее опасен инсульт, который является второй по частоте причиной смертности и одной из главных причин инвалидизации в мире[9].

Различаются две формы инсульта:

• ишемический инсульт (инфаркт мозга) – клинический синдром, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга[10];

• геморрагический инсульт характеризуется выходом крови из полости сосудов головного мозга и патологическим её скоплением в субдуральном, субарахноидальном пространствах и/или паренхиме головного мозга, а также в ряде случаев в полостях желудочков головного мозга[11].

Нарушения ритма и проводимости сердца. Под этим термином объединяется целый ряд состояний, которые характеризуются изменениями в частоте, регулярности и источнике генерации электрических импульсов сердца, что является следствием нарушения процесса их возникновения и/или проведения. По определению рабочей группы экспертов ВОЗ, нарушения ритма сердца – это любые отклонения от нормального синусового ритма. Сердечные аритмии – широко распространенное клиническое явление, которое может быть вызвано практически любым видом сердечной патологии[6].

Заболевания, связанные с первичным поражением миокарда (кардиомиопатии, болезни накопления).

На сегодняшний день нет общепринятого определения и разделяемой всеми классификации кардиомиопатии. По определению рабочей группы по заболеваниям миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов (2008) кардиомиопатия – это заболевание миокарда, при котором имеются структурные и функциональные изменения сердечной мышцы в отсутствие ИБС, артериальной гипертонии, приобретенного и врожденного порока сердца, которые могли бы вызвать подобные изменения[12]

Вариантов врожденных пороков сердца (ВПС) описано более 150. Но до сих пор в литературе можно встретить сообщения о пороках, ранее не описанных. Некоторые ВПС встречаются часто, другие — значительно реже.

Все ВПС можно разделить на группы: пороки со сбросом крови слева-направо («бледные»); пороки со сбросом крови справа-налево («синие»); пороки с перекрестным сбросом; пороки с препятствием кровотоку; пороки клапанного аппарата; пороки коронарных артерий сердца; кардиомиопатии; врожденные нарушения ритма сердца[13].

- Митральные пороки сердца: митральный стеноз; митральная регургитация (недостаточность).

- Аортальные пороки сердца: аортальный стеноз (самый часто встречающийся приобретенный порок сердца у взрослых); аортальная недостаточность[12].

По определению, данному в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов, сердечная недостаточность — это нарушение структуры и функции сердца, приводящее к неспособности сердца доставлять кислород со скоростью, сопоставимой с метаболическими потребностями тканей, несмотря на нормальное давление наполнения (или только за счет увеличения давления наполнения)[12].

Выделяют две основных формы СН:

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем[14].

Острая сердечная недостаточность – это многофакторный и гетерогенный по клинической симптоматике, патофизиологии, прогнозу и терапевтической стратегии синдром, который характеризуется быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца. Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложного лечения[12].

Инфекционный эндокардит – это заболевание сердца, обусловленное воспалительными изменениями его внутренней оболочки с возникновением в зоне поражения вегетаций и весьма характерными клиническими проявлениями, представляющими собой комбинацию расстройств кровообращения с признаками генерализованной инфекции[12].

Миокардиты – это совокупность клинических и морфологических изменений тканей сердца (кардиомиоциты, клетки проводящей системы, соединительнотканной структуры и т.д.) в случаях, когда доказано или обоснованно предполагается наличие воспалительных изменений миокарда инфекционной или аутоиммунной природы. ВОЗ и Международное общество кардиологов (ISFC) определили миокардит как воспалительное заболевание мышцы сердца, диагностированное по гистологическим, иммунологическим или иммуногистохимическим критериям. Воспалительный процесс может быть острым или хроническим и является следствием воздействия различных этиологических факторов, поражающих миокард непосредственно и/или опосредованно через аллергические иммунные механизмы[12].

Перикардиты – воспаление серозных оболочек околосердечной сумки, характеризующееся появлением экссудата в ее полости с возможностью образования сращений и рубцового перерождения оболочек[12].

Опухоли сердца могут быть доброкачественными (порядка 70% всех опухолей) и злокачественными (порядка 30%)[12].

Травма сердца – повреждение сердца в результате проникающего или непроникающего механического воздействия[12].

Аневризма аорты – расширение просвета аорты в полтора раза и более, возникающее вследствие различных патологических механизмов, приводящих к снижению прочности и эластичности сосудистой стенки[12].

Заболевания периферических артерий – это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных артерий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Наиболее важными с точки зрения распространенности являются атеросклероз и сосудистые осложнения сахарного диабета. Вместе с тем существует обширный перечень других нозологий, обусловленных патологией сосудов. Так, заболевания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений. Фибромышечная дисплазия часто приводит к поражению почечных, сонных и подвздошных артерий.

Множественное поражение сосудов отмечается при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:

• крупные сосуды (аорта и ее ветви) – гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии;
• артерии среднего диаметра – узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулёматоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации;
• мелкие сосуды (артериолы и капилляры) – системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит[15].

Отдельно можно выделить Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), которая характеризуется острым воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей.

Существует также несколько групп заболеваний, обусловленных образованием и «перемещением» тромбов по  артериальному руслу (например, периферическая тромбоэмболия из левых отделов сердца у пациентов с фибрилляцией предсердий).

К «вазоспастическим болезням», в основе которых лежит вазоконстрикция сосудов мышечного типа, относятся мигрень, болезнь и синдром Рейно[15].

Легочная гипертензия – группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой недостаточности и преждевременной гибели человека[12].

Венозные тромбоэмболические осложнения — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию[15].

Примерами мер, которые могут осуществляться для снижения ССЗ на общенациональном уровне, являются:

• всесторонняя политика борьбы против курения табака;
• налогообложение с целью снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли;
• строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности населения;
• стратегии, направленные на снижение злоупотребления алкоголем;
• обеспечение правильного питания детей в школах
• просветительская деятельность, популяризующая здоровый образ жизни[19].

Доказано, что прекращение курения, уменьшение потребления соли, здоровое питание, регулярная физическая активность и отсутствие злоупотребления алкоголем снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний[20].

Стратегия высокого риска фокусируется на максимально раннем выявлении среди населения лиц с высокими показателями риска сердечно-сосудистых заболеваний и проведении у них активных профилактических мероприятий для минимизации этих факторов риска. Выявление категорий лиц с высоким риском ССЗ проводится, прежде всего, в рамках диспансеризации. В качестве профилактических мероприятий проводится коррекция тех факторов риска, которые можно модифицировать; в некоторых случаях назначаются лекарственные препараты[21].

К настоящему времени в России создана инфраструктура региональной системы формирования здорового образа жизни населения и профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ). Центральными элементами этой системы в субъектах страны, осуществляющими координирующую роль, являются центры медицинской профилактики. На сегодняшний день они работают в большинстве субъектов РФ. Вторым структурным элементом системы профилактики являются центры здоровья, общее число которых к концу 2015 года составило 724. С момента создания в 2009 г. центры здоровья взяли на себя значительную долю профилактической работы, причем как в сфере популяционной профилактики НИЗ и формирования здорового образа жизни, так и в сфере индивидуальной профилактики, направленной на оценку у граждан функциональных резервов организма, факторов риска НИЗ и оказание им профилактической помощи по коррекции факторов риска. Ежегодно центры здоровья посещают около 5 млн. граждан России, включая более 1,5 млн. детей и подростков. С 2013 года в поликлиниках и врачебных амбулаториях России повсеместно создаются отделения (кабинеты) медицинской профилактики, число которых к 2016 г. составило более 4000. Им принадлежит ведущая роль в проведении масштабной профилактической программы – диспансеризации, введенной в 2013 году[19].

В 2017 г. профилактические осмотры и диспансеризацию прошли более 48,5 млн человек, что в 1,5 раза больше, чем в 2013 г. К 2021 г. планируется охватить этой программой более 80 млн человек, а в 2024 г. –свыше 100 млн человек[23].

Впервые в нашей стране при внедрении диспансеризации нормативно закреплена необходимость диспансерного наблюдения пациентов без клинических проявлений ССЗ, но имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск[19].

В 2015 году впервые принят «Порядок организации и осуществления профилактики НИЗ и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» (Приказ Минздрава РФ от 30.09.2015 г. № 683н), который устанавливает правила организации и осуществления профилактики НИЗ на популяционном, индивидуальном и групповом уровнях, определяет комплекс мероприятий по предупреждению и раннему выявлению НИЗ, факторов риска их развития, а также диспансерного наблюдения за гражданами, имеющими НИЗ или высокий риск из развития[19].

2015 год был объявлен Президентом годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. За этот год в России было проведено множество мероприятий, имеющих целью информирование граждан нашей страны о ССЗ, факторах риска и мотивирование людей больше заботиться о своем здоровье[24].

В 2010 году была утверждена национальная антитабачная концепция, которая устанавливала основные направления борьбы с  потреблением табака в России: повышение цен и акцизов на табак, изменение налоговой политики, полный или частичный запрет курения в  общественных местах, просвещение населения, ограничение рекламы, стандартизация требований к качеству сигарет со  снижением допустимого количества вредных веществ[19].

По поручению Минздрава РФ экспертным сообществом кардиологов были подготовлены клинические рекомендации по лечению различных видов ССЗ[19]. Рекомендации по ведению пациентов с теми или иными ССЗ разработаны также национальными врачебными ассоциациями, в первую очередь – Российским Кардиологическим Обществом[27]

Маршрутизация помощи при ССЗ

Маршрутизация первичной медико-санитарной помощи

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни[28].

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах и предусматривает:

Первичную доврачебную медико-санитарную помощь:

• оказывается медработниками со средним образованием;
• оказывается в амбулаторных условиях.

Первичную врачебную медико-санитарную помощь:

• оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-терапевтами участковыми цехового врачебного участка по территориально-участковому принципу;
• оказывается амбулаторно и в дневном стационаре.

Первичную специализированную медико-санитарную помощь:

• оказывается врачами-кардиологами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами, врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению;
• оказывается в кардиологическом кабинете (при отсутствии показаний к стационару и по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейный врач), врача-участкового цехового врачебного участка;
• оказывается врачами кардиологами не только по направлению специалистов общего профиля , но и по самостоятельному обращению больного за помощью, а также при дистанционном консультировании больных с использованием информационных технологий (телемедицина).

Для оказания первичной медико-санитарной помощи при обострении хронических сердечно-сосудистых заболеваний, не опасных для жизни больного и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций организуется отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной по решению врачебной комиссии на первичном уровне направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "кардиология" или "сердечно-сосудистая хирургия". В рамках этих видов помощи используются специальные методы и сложные медицинские технологии.

В случае отсутствия медицинских показаний к специализированной медицинской помощи, больной направляется под наблюдение врача-кардиолога или терапевта (врача общей практики) в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара в соответствии с рекомендациями по лечению[28].

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при экстренных и неотложных состояниях сердечно-сосудистых заболеваний вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях медицинской организации[29].

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, вне медицинской организации оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса.

Больной доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния).

При отсутствии на ближайшем расстоянии медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными заболеваниями, больной транспортируется в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре кардиологическое отделение с палатами реанимации и интенсивной терапии, в штатную численность которого, входят врачи-кардиологи или врачи-анестезиологи-реаниматологи.  

После стабилизации состояния больного и при наличии медицинских показаний больной переводится в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии[28].

Современный уровень технического развития позволяет разрабатывать и создавать удобные в повседневном применении устройства с возможностью длительной непрерывной работы, а также динамического мониторирования жизненно важных функций организма в удаленном режиме. Такие проекты реализуются в мире в рамках концепции телемедицины. Среди огромного количества применений особое значение имеет ЭКГ-мониторирование, как первоочередной и наиболее информативный способ диагностики многих патологий.

Медицинское сообщество проявило огромный интерес к датчикам бесконтактного типа в связи с широкими возможностями измерения физиологических показателей на поверхности человеческого тела[30]. Подобные датчики могут иметь различные принципы работы: магниторезистивные, оптоэлектронные, радиолокационные и др. Например, одна из технологий – выявление изменений в электрическом поле – дает возможность решать широкий круг задач – от простого кардиомониторирования до более сложных клинико-диагностических исследований.

Одной из главных мировых тенденций в развитии дистанционных систем мониторирования является применение электрокардиографических датчиков длительного использования, встроенных в тканевую основу с электронными средствами предварительной обработки ЭК-сигналов и передачи их по беспроводному каналу связи на сервер в медицинское учреждение[31]. Данное направление получило название «умная одежда».

В последние годы появилось новое направление –мобильный интерфейс мониторирования здоровья на основе интеграции миниатюрных датчиков в мобильные средства связи (коммуникаторы, смартфоны)[32]. Такой интерфейс мониторирования – вновь возникшая и активно разрабатываемая сфера в трансляционной медицине. Спектр медицинских применений расширился настолько, что посредством анализа данных, полученных с помощью встроенных сенсоров в мобильные системы и программных средств обработки сигналов и изображений, стала возможной оценка физиологического состояния многих жизненно важных функций, причем дистанционно, без непосредственного контакта с пациентом[31].