Гранулёматоз Вегенера

Гранулемато́з Вегене́ра (известен также как гранулемато́з с полиангии́том) — аутоиммунное гранулёматозное воспаление стенок сосудов (васкулит), захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды: капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей[3], глаз, почек, лёгких и других органов. Относится к системным АНЦА-ассоциированным некротизирующим васкулитам.

Гранулёматоз Вегенера

Immunofluorescence pattern produced by binding of ANCA from a patient with Wegener's Granulomatosis to ethanol-fixed neutrophils
МКБ-11 4A44.A1
МКБ-10 M31.3
МКБ-10-КМ M31.30 и M31.3
МКБ-9 446.4
МКБ-9-КМ 446.4[1][2]
OMIM 608710
DiseasesDB 14057
MedlinePlus 000135
eMedicine med/2401 
MeSH D014890
 Медиафайлы на Викискладе

Общие сведения

Гранулёматоз Вегенера — тяжёлое быстро прогрессирующее заболевание. Без своевременно начатого лечения приводит к смертельному исходу в течение 6—12 мес. Подразделяется на две формы: локальную и генерализованную, которые по мнению ряда авторов являются стадиями заболевания.

При локальной форме поражаются ЛОР органы[3][4] (90 % случаев) и глаза (10 % случаев)[5] с развитием ринита, назофарингита, синусита, евстахиита, отита, склерита, эписклерита, а также увеита.

При генерализованной форме к вышеуказанным симптомам присоединяется поражение лёгких (80 % случаев)[6] в виде легочного гранулёматозного васкулита, обычно заканчивающегося образованием лёгочных гранулём. Гранулёмы подвержены распаду с образованием каверн, что нередко сопровождается лёгочным кровотечением. У 2/3 пациентов наблюдается поражение почек в виде некротизирующего быстропрогрессирующего гломерулонефрита[7].

Достаточно часто гранулёматоз Вегенера протекает с развитием кожного васкулита у 40 % пациентов[8] и поражения периферической нервной системы (15 %) с развитием асимметричной полинейропатии [9]. У 5 % пациентов описан перикардит[10].

Заболевание чаще всего манифестирует с поражения верхних дыхательных путей и глаз. Поражение внутренних органов обычно наступают позже.

Другие названия

В настоящее время американская школа ревматологии предлагает называть гранулёматоз Вегенера гранулёматозом с полиангиитом, чтобы избегать названия, поощряющего имя немецкого патолога Фридриха Вегенера, который был членом НСДАП и был причастен к военным преступлениям во времена Второй мировой войны[9].

Эпидемиология

Гранулёматоз Вегенера поражает в равной степени как мужчин, так и женщин. Средний возраст заболевших составляет 40 лет.

Клиническая картина

Общие проявления

Заболевание начинается с общей слабости, пониженного аппетита и похудения. В последующем присоединяются лихорадка, артралгии и миалгии. Иногда выявляют симптомы реактивных артритов.

Поражение глаз

При гранулёматозе Вегенера воспалительный процесс затрагивает в основном белочную и радужную оболочку глаз. Нередко развитие увеита, иридоциклита, эписклерита, склерита, приводящих к перфорации роговицы и слепоте. Возможно образование периорбитальной гранулёмы с развитием экзофтальма[11].

Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха

Проявляется в виде упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. В последующем развивается изъязвление слизистой оболочки. Возможна перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа. Помимо язвенно-некротического ринита возможно поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, слуховых труб и ушей. Нередко возникновение язвенного стоматита. Иногда встречается резистентный к консервативному и хирургическому лечению мастоидит.

Поражение кожи

Наблюдается кожный васкулит с язвенно-геморрагическими высыпаниями.

Поражение нервной системы

Протекает в виде асимметричной полинейропатии.

Поражение лёгких

В легких образуются гранулёмы, нередко распадающиеся, что приводит к кровохарканию и развитию дыхательной недостаточности. У 1/3 пациентов гранулёмы клинически ничем себя не проявляют. Возможно развитие плеврита, аускультативно проявляющегося шумом трения плевры. Также может наблюдаться выпотной плеврит [6].

Поражение почек

Одной из излюбленных локализаций гранулёматоза Вегенера являются почечные клубочки. Возникающий гломерулонефрит проявляется гематурией, массивной протеинурией, нередко имеет быстро прогрессирующее течение и приводит к быстро нарастающей почечной недостаточности.

Поражение оболочек сердца

Проявляется в виде различных видов перикардита. Поражение миокарда и эндокарда нехарактерно.

Диагностика

У больных с развернутой клинической картиной диагноз обычно несложен, однако в связи с разнообразием форм и вариантов течения возникают трудности на ранних стадиях заболевания[9]. Примерно 25 % больных в начальной стадии не имеют признаков поражения лёгких или почек.

Классификационные критерии диагностики гранулёматоза Вегенера[12]
Критерий Определение
1. Воспаление носа и полости рта Язвы в полости рта. Гнойные или кровянистые выделения из полости носа
2. Изменения при рентгенографическом исследовании лёгких Узелки, инфильтраты или полости
3. Изменения мочи Микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
4. Биопсия Гранулёматозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространствах

При наличии двух и более критериев чувствительность постановки диагноза составляет 88 %, а специфичность — 92 %. Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (кАНЦА).

Дифференциальная диагностика

С целью правильной диагностики следует исключить заболевания, также протекающие с лёгочно-почечным синдромом: микроскопическим полиангиитом, синдромом Чарга-Стросса, узелковым периартериитом, синдромом Гудпасчера, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой; редко — стрептококковой пневмоней с гломерулонефритом. Также проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: лимфоидный гранулёматоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, злокачественные опухоли, срединная гранулёма носа, саркоидоз, туберкулёз, бериллиоз, системные микозы, сифилис, проказа, СПИД и др. При преимущественно почечном течении дифференциальную диагностику проводят с идиопатическим быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Лечение

Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. При поражении почек дозу повышают до 3—5 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды назначаются в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг/сут. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамида в дозе 1000 мг. Определённые надежды возлагаются на антицитокиновую терапию.

Препараты: ритуксимаб.

Примечания
  1. база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
  2. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. ДВГМУ.
  4. В. П. Ситников, И. Д. Шляга, Д. Д. Редько, Е. С. Ядченко. Гранулёматоз Вегенера в практике оториноларинголога // Проблемы здоровья и экологии. — 2010. — № 2 (24).
  5. Říhová E, Svozílková P, Brichová M, Klímová A, Kuthan P, Diblík P. Ocular Manifestations of Granulomatosis with Polyangiitis. Cesk Slov Oftalmol. 2019 Spring;74(5):167-174. English. PMID 31234629.
  6. Palmucci S, Inì C, Cosentino S, et al. Pulmonary Vasculitides: A Radiological Review Emphasizing Parenchymal HRCT Features. Diagnostics (Basel). 2021 Dec 9;11(12):2318. PMID 34943555
  7. Kronbichler A, Shin JI, Lee KH, et al. Clinical associations of renal involvement in ANCA-associated vasculitis. Autoimmun Rev. 2020 Apr;19(4):102495. Epub 2020 Feb 15. PMID 32068190
  8. Серебрякова Е. Н., Волосников Д. К., Пищальников А. Ю., Глазырина Г.А., Сударева О.О., Негденова О.С. Гранулёматоз Вегенера (Гранулёматоз с полиангиитом) // Трудный пациент. — 2021. — № 4.
  9. И.Н. Посохов. Системные васкулиты (лекция). Дата обращения: 23 февраля 2022.
  10. Watts RA. Wegener's granulomatosis: unusual presentations. Hosp Med. 2000 Apr;61(4):250-3. PMID 10858801.
  11. Кривошеев О. Г. Опасны ли системные васкулиты? (недоступная ссылка). vasculitis.ru; webcitation.org. Дата обращения: 27 апреля 2013. Архивировано 27 апреля 2013 года.
  12. Leavitt R. Y. et al., 1990

Литература
  • Ярыгин Н.Е., Насонова В. А., Потехина Р. Н. Системные аллергические васкулиты. — М.: Медицина, 1980.

Ссылки
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.