Клинический анализ мочи

Суточный диурез колеблется в пределах 70—80 % всей употребленной воды, что соответствует 1,5—2 литрам при обычном питании.

• Полиурия — увеличение суточного диуреза.

  Физиологическое состояние: приём большого количества жидкости, употребление продуктов, повышающих выделение мочи.

  Патологическое состояние: нервное возбуждение, рассасывание отёков, транссудатов, экссудатов, постлихорадочные состояния, при сахарном и не сахарном диабете.

• Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 500 мл[2].

  Физиологическое состояние: ограниченный приём жидкости, усиленное потоотделение.

  Патологическое состояние: диспепсические, лихорадочные состояния, заболевания сердца, острая печёночная недостаточность, нефросклероз, заболевания почек.

• Анурия — суточный диурез составляет не более 200 мл в сутки[2].

  Патологическое состояние: острая почечная недостаточность, тяжелые нефриты, менингиты, отравления, закупорка мочевыводящих путей камнем, опухолью, спазм мочевыводящих путей.

• Поллакиурия — частое мочеиспускание.

  Физиологическое состояние: прием большого количества жидкости, нервное возбуждение.

  Патологическое состояние: воспаление мочевыводящих путей, простуда.

• Олакизурия — редкое мочеиспускание.

  Патологическое состояние: нервно рефлекторные нарушения.

• Дизурия — болезненное мочеиспускание.

  Патологическое состояние: вульвовагинит, уретрит и другие воспалительные заболевания мочевыводящей системы.

• Никтурия — превышение ночного диуреза над дневным.

  Физиологическое состояние: у детей до года — двух лет.

  Патологическое состояние: начальная стадия сердечной декомпенсации, циститы, цистопиелиты.

• Энурез — недержание мочи.

  Физиологическое состояние: у детей ночные недержания мочи до года — двух лет.

  Патологическое состояние: воспаление мочевых путей, судороги, тяжёлые лихорадочные состояния, заболевания ЦНС.

Цвет мочи в норме колеблется от соломенного до насыщенного жёлтого, он определяется присутствием в ней красящих веществ — урохромов, концентрация которых в основном и определяет интенсивность окраски (уробилин, урозеин, уроэритрин). Насыщенный жёлтый цвет обычно указывает на относительную высокую плотность и концентрированность мочи. Бесцветная или бледная моча имеет низкую плотность и выделяется в большом количестве.

Изменение окраски мочи может быть связано с рядом патологических состояний. В зависимости от наличия в моче не встречающихся в норме пигментов, её цвет может быть синим, коричневым, красным, зелёным и пр. Потемнение мочи до тёмно-бурого цвета характерно для больных с желтухой, чаще обтурационной или паренхиматозной, например при гепатите. Это связано с неспособностью печени разрушать весь мезобилиноген, который в большом количестве появляется в моче и, превращаясь на воздухе в уробилин, обусловливает её потемнение.

Красный или розово-красный цвет мочи, похожей на мясные помои, говорит о наличии в ней крови (макрогематурия); это может наблюдаться при гломерулонефрите и других патологических состояниях. Тёмно-красная моча бывает при гемоглобинурии вследствие переливания несовместимой крови, гемолитического криза, синдрома длительного сдавливания и др. Кроме того, красная моча бывает при порфирии. Чёрная окраска, появляющаяся при стоянии на воздухе, характерна для алкаптонурии. При большом содержании жира моча может напоминать разбавленное молоко. Серовато-белый цвет мочи может быть обусловлен присутствием в ней гноя (пиурия). Зелёный или синий цвет может отмечаться при усилении процессов гниения в кишечнике, когда в моче появляется большое количество индоксилсерных кислот, разлагающихся с образованием индиго; или вследствие введения в организм метиленового синего.

Другими причинами изменения окраски мочи является употребление некоторых продуктов питания и приём отдельных лекарственных препаратов. Например, красный цвет также может быть обусловлен свёклой, амидопирином, антипирином, сантонином, фенилином, большими дозами ацетилсалициловой кислоты. Морковь, рифампицин, фурагин, фурадонин могут обусловить оранжевый цвет, метронидазол — тёмно-коричневый.

• Запах ацетона — кетонурия
• Запах фекалий — инфекция кишечной палочкой
• Запах зловонный — свищ между мочевыми путями и гнойными полостями и (или) кишечником
• Запах потных ног — глутаровая ацидемия (тип II), изовалериановая ацидемия
• Мышиный (или затхлый) запах — фенилкетонурия
• Запах кленового сиропа — болезнь кленового сиропа
• Капустный запах (запах хмеля) — мальабсорбция метионина (болезнь хмелесушилки)[3]
• Запах гниющей рыбы — триметиламинурия
• Запах прогорклый рыбный — тирозинемия
• Запах плавательного бассейна — хокинсинурия
• Запах аммиака — цистит

При взбалтывании мочи на её поверхности образуется пена. У нормальной мочи она необильная, прозрачная и нестойкая. Присутствие в моче белка ведёт к образованию стойкой, обильной пены. У больных с желтухой пена, как правило, окрашена в жёлтый цвет.

Моча в норме прозрачна. Помутнение может вызываться бактериями, клеточными элементами, солями, жиром, слизью. Причины помутнения, как правило, устанавливаются с помощью простых методик:

• При микроскопии осадка легко распознаются взвешенные в моче элементы;

Намного реже (вследствие грубости и приблизительности) используются химические способы идентификации взвеси, а именно:

• при нагревании или добавлении щёлочи исчезает мутность, вызванная уратами
  • при добавлении уксусной кислоты исчезает мутность, обусловленная выпадением фосфатов
  • при добавлении соляной — оксалатов. Если муть исчезает при добавлении спирта или диэтилового эфира, это может указывать на присутствие в моче жира.
• муть, связанная с наличием гноя, не исчезает ни от нагревания, ни от добавления кислот, а добавление щёлочи вызывает образование густой стекловидной массы.

• Плотность. В норме плотность мочи 1010—1024 г/л. Плотность может быть повышена при обезвоживании. Сниженная плотность может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Повышение температуры в помещении приводит к повышению относительной плотности мочи. Повышают относительную плотность: 1 % сахара в моче на 0,004; 3г\л белка в моче — на 0,001. В норме относительная плотность мочи колеблется в течение дня, принимая утром максимальные значения, а вечером минимальные. Постоянная пониженная/повышенная относительная плотность в течение дня называется — ИЗО-гипо/гипер-СТЕНУРИЯ.

• Кислотность. Обычно показатель pH мочи колеблется от 5,0 до 7,0. Кислотность мочи сильно изменяется в зависимости от принимаемой пищи (например, приём растительной пищи обусловливает щелочную реакцию мочи), физической нагрузки и других физиологических и патологических факторов. Показатель кислотности мочи может служить диагностическим признаком.[4]

Современные методы биохимического исследования мочи в основе используют методы колориметрирования твердых индикаторных образцов на тест-полосках типа «Уриполиан», «Урискан» или подобных. Изменение цвета тестового участка на полоске измеряется автоматически в соответствующем урискане или при сличении этого цвета с образцовой цветной шкалой — без прибора. Тест-полоски позволяют определить концентрацию в моче белка, глюкозы, кетоновых тел, производных билирубина и самого билирубина, гемоглобина, лейкоцитарной ДНК, некоторых лекарств, напр. аскорбиновой кислоты, рН, плотность мочи и многие другие параметры. Существуют также специальные тест-полоски для определения наличия и количества в моче определенных конкретных веществ, напр. только опиатов или только каннабиноидов.

Механизм, по которому белки попадают в мочу, до конца не выяснен[5]. При образовании первичной мочи большие молекулы белков фильтруются клубочковым фильтром, маленькие же молекулы снова активно всасываются почечными канальцами[5][6]. Моча здорового человека содержит очень малое количество белков, для которого нет чётко определённой границы[5], нормальным считается содержание белка в моче в пределах 10—140 мг/л (1—14 мг/дл), а за сутки с мочой должно выводиться не более 100 мг[7]. Увеличение же количества белков в моче может являться одним из первых признаков заболевания почек[5].

Клубочковая протеинурия наблюдается при увеличении проницаемости базальной мембраны клубочкового фильтра[5] для относительно больших молекул белка[6], в результате чего в моче повышается количество альбумина[6]. Канальцевая протенурия возникает при нарушении реабсорбции низкомолекулярных белков эпителием канальцев с повышением в моче количества микроглобулина бета-2 при нормальном или слегка повышенном уровне альбумина[6].

Клубочковая протеинурия бывает при первичных и вторичных гломерулонефритах, хронической болезни почек, диабетической нефропатии[8], гестозе[9], амилоидозе почек[10] и гипертонии[8]. Канальцевая протеинурия может быть обусловлена интерстициальными нефритом[8], токсическим повреждением канальцевого эпителия, а также возникать при наследственно обусловленных тубулопатиях. Канальцевая протеинурия может также возникнуть при голодании более двух недель, предположительно, из-за дефицита калия. При диабете постоянная протеинурия может указывать на диабетический гломерулосклероз, появляющийся обычно через 2—3 года после обнаружения диабетической ретинопатии[11]. Кроме того, появление белка в моче может происходить при воспалительных процессах из-за инфекций мочевыделительной системы с явно выраженными симптомами. Альбумин может попадать в мочу при цистите, а преобладание канальцевой протеиноурии наблюдается на фоне инфекций верхней части мочевыделительной системы, в частности, при пиелонефрите. При гематурии в моче могут обнаруживаться высокомолекулярные белки. При бессимптомной же инфекции белки в моче обычно не обнаруживаются[12].

Также белок в моче может присутствовать при лихорадке[11]. Кратковременные эпизоды незначительной протеинурии могут проявляться при интенсивной физической нагрузке[11], изолированной ортостатической протеинурии при стоячем положении, обычно из-за сдавления левой почечной вены[13], при перегревании или переохлаждении организма. Интенсивные физические нагрузки приводят и к другим отклонения в моче, которые в совокупности могут указывать на потенциальную возможность развития острой почечной недостаточности, если нагрузки будут продолжаться[11].

Сама по себе протеинурия является предиктором других заболеваний, может вызывать воспалительные процессы, окислительный стресс, приводит к прогрессированию хронического заболевания почек[14]. Альбуминурия также повышает риск развития сердечной недостаточности, а среди больных встречается примерно в 30 % случаев[15].

Стандартным способом тестирования, вытеснившим методы осаждения белков мочи в большинстве регионов мира[16], являются тест-полоски для анализа мочи, которые основываются на способности белков изменять цвет некоторых кислотно-основных индикаторов при неизменном pH[17]. К таким веществам, например, относится бромфеноловый синий[17], который должен изменять цвет при pH = 4, но в присутствие белков меняет цвет с жёлтого на синий при pH = 3, что соответствует уровню, при котором проводится анализ мочи[18]. Также тест-полоски позволяют узнать приблизительное количество белков в моче[16]. Хотя некоторые исследования показывают, что они не могут служить надёжным методом определения протеиноурии[19], тест-полоски дают удовлетворительные результаты для своей специфики[16] и способы определить наличие протеинурии при концентрации альбумина порядка 100—200 мг/л (10—20 мг/дл)[8].

Поскольку протеиноурия может указывать на достаточно серьёзные заболевания, то в случае положительного результата анализа с использованием тест-полосок, может осуществляться дальнейшее дополнительное исследование с использованием количественных методов измерения белков в моче, которые включают в себя метод Лоури и методы с использованием трихлоруксусной кислоты, сульфосалициловой кислоты, кумасси синего или пирогаллолового красного[20]. В клиниках часто применяется определение количества белка с использованием пирогаллолового красного, поскольку метод обладает высокой чувствительностью и точностью. Схожие результаты также может давать анализ на основе бицинхониновой кислоты, при условии, что из мочи предварительно убираются другие взаимодействующие компоненты[7].

Кетоновые тела являются продуктом метаболизма жиров (кетогенеза) и включают в себя бета-гидроксимасляную кислоту, ацетоуксусную кислоту и ацетон[1]. Для организма кетоновые кислоты являются источником энергии и в нормальных условиях успевают перерабатываться, поэтому уровень концентрации в крови и моче поддерживается минимальный[21]. В утренней моче количество кетоновых тел обычно незначительно[1]. Появление повышенного количества кетоновых тел в моче и в крови является результатом ускоренного жирового обмена или низкого уровня метаболизма углеводов[22]. В поддающихся измерениям величинах они обнаруживаются при концентрации в крови, превышающей 0,1—0,2 ммоль/л[23]. Нормальной концентрацией в моче считается менее 0,3 мг/дл (0,05 ммоль/л)[24]. При большом количестве кетоновых тел у мочи может появиться фруктовый запах[1].

Кетонурия может наблюдаться при диабетическом кетоацитозе, при ограничениях в еде или голодании[1], при лихорадке из-за инфекционного процесса[25], на фоне алкоголизма, а также на фоне длительных тяжёлых физических нагрузок[23]. Кетоновые тела в моче могут обнаруживаться на третьем семестре беременности, при схватках и родах, в послеродовом периоде, а иногда и в период грудного вскармливания. У новорождённых тоже может наблюдаться повышенное образование кетоновых тел, приводящее к кетонурии[23]. У здоровых людей кетоновые тела в моче обнаруживаются лишь примерно в 1 % случаев[26].

Клинические тесты обычно определяют уровень ацетоуксусной кислоты в моче, а термин «ацетон», которым часто называют тестирование на кетоновые тела, устарел. Сравнения тестов, учитывающих ацетон и не учитывающих его, показали, что значимо он не влияет на результаты тестов. В тестах обычно используется нитропруссидная реакция, при которой нитропруссид натрия реагирует с ацетоуксусной кислотой из мочи в специально подготовленной среде и даёт окраску, по которой можно определить наличие или условное количество кетоновых тел в моче[27]. При этом результаты тестов сильно зависят от свежести собранной мочи, поскольку ацетоуксусная кислота быстро преобразуется в ацетон, а бактерии, рост которых может происходить в моче, если они в ней присутствуют, могут активно перерабатывать ацетоуксусную кислоту[28].

Образец в центрифужной пробирке

Микроскопия осадка

Изменённые эритроциты

Лейкоциты

Эпителий

Фосфаты — кристаллы в мочевом осадке.

Организованный осадок

В моче может обнаруживаться:

• плоский эпителий (клетки верхнего слоя мочевого пузыря) в норме единичный в поле зрения, если же его количество увеличено — это может говорить о цистите, дисметаболической нефропатии, лекарственной нефропатии.
• Цилиндрический, или кубический эпителий (клетки мочевых канальцев, лоханки, мочеточника). В норме — не обнаруживается, появляется при воспалительных заболеваниях. Так же переходный эпителий — выстилает мочевыводящие пути, мочевой пузырь. Наблюдается при циститах, уретритах и других воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы.
• Эритроциты. Повышенное содержание эритроцитов в моче, называемое микрогематурией в случае небольшого количества эритроцитов и макрогематурией в случае их значительного содержания, является патологией, указывающей на заболевание почек или мочевого пузыря, либо на кровотечение в какой-то части мочевыделительной системы. В норме у женщин — единично в препарате, у мужчин — нет.

Эритроциты могут быть неизмененные, то есть содержащие гемоглобин, и измененные, свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде одноконтурных или двухконтурных колец. Такие эритроциты встречаются в моче низкой относительной плотности. В моче высокой относительной плотности эритроциты сморщиваются.

• Лейкоциты. Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией[29]. Оно указывает на воспалительный процесс. В норме у мужчин 1-2, а у женщин — до 2 лейкоцитов в поле зрения.
  • Лейкоцитурия — до 20 в поле зрения, макроскопически моча не изменена.
  • Пиурия — более 60 в поле зрения, при этом макроскопически моча мутная, желто-зелёная с гнилостным запахом.

Неорганизованный осадок

В кислой моче встречаются:

• Мочевая кислота — кристаллы разнообразной формы (ромбической, шестигранной, в виде бочонков, брусков и другие), окрашенные в янтарный, красно-бурый или желтовато-бурый цвет, часто прокрашиваются посторонними веществами. Макроскопически кристаллы в осадке мочи имеют вид золотистого песка.
• Ураты — аморфные мочекислые соли — мелкие желтоватые, часто склеенные группами зернышки. Макроскопически ураты имеют вид плотного кирпично-розового осадка.
• Оксалаты — бесцветные, сильно преломляющие свет кристаллы оксалата кальция в форме почтовых конвертов — октаэдров.
• Сернокислая известь — тонкие, бесцветные иглы, образующие вееры, розетки — кристаллы сульфата кальция.

В щелочной и нейтральной моче встречаются:

• Фосфаты — аморфные массы солей сероватого цвета (мелкозернистые). Микроскопически — осадок белого цвета.
• Трипельфосфаты — бесцветные яркие кристаллы в виде гробовых крышек или длинных призм.
• Биурат аммония, или кислый мочекислый аммоний (по русской химической классификации) — желтые или коричневые, или фиолетовые непрозрачные шары с шипами на поверхности, часто образующие сростки.

Цилиндрурия

• Гиалиновые цилиндры — мукопротеин Тамма — Хорсфалла, продуцируемый клетками канальцев и свернувшийся в их просвете. В норме — единичные. Появляются при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме, различных заболеваниях почек.
• Зернистые цилиндры — перерожденные и разрушенные клетки почечных канальцев на гиалиновых цилиндрах или агрегированных сывороточных белках. Появляются при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев.
• Восковые цилиндры — белок, свернувшийся в канальцах с широким просветом. Появляются при поражении эпителия канальцев, чаще хронических, нефротическом синдроме.
• Эпителиальные цилиндры — слущенный эпителий почечных канальцев. Появляются при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев при гломерулонефрите, нефротическом синдроме.
• Эритроцитарные цилиндры — эритроциты, наслоившиеся на цилиндры, чаще гиалиновые. Появляются при почечном генезе гематурии.
• Лейкоцитарные цилиндры — лейкоциты, наслоившиеся на цилиндры или удлиненные конгломераты из лейкоцитов с фибрином и слизью. Появляются при почечном генезе лейкоцитурии.