Синдром де Тони — Дебре — Фанкони

Данная тубулопатия была идентифицирована швейцарским педиатром Фанкони среди ранее описанных другими исследователями отдельных частей заболевания. В 1931 году он описал у ребёнка с карликовостью и рахитом глюкозурию и альбуминурию, два года спустя де Тони добавил к клинической картине гипофосфатемию, а вскоре Дебре описал аминоацидурию.

Патология 15-хромосомы (15q15.3) наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Синдром Фанкони наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Чаще всего синдром является компонентом других наследственных болезней: цистиноз, тирозинемия типа I, галактоземия, болезнь Вильсона, непереносимость фруктозы. Семейные варианты синдрома наследуются аутосомно-рецессивно, аутосомно-доминантно либо сцепленно с X-хромосомой[2].

Тип наследования — аутосомно-рециссивный, выделена также аутосомно-доминантная форма с локализацией гена на хромосоме 15q15.3. Экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует. Встречаются спорадические случаи, обусловленные свежей мутацией. Считается, что в основе болезни лежат генетически обусловленные дефекты ферментативного фосфорилирования в почечных канальцах (комбинированная тубулопатия), дефицит ферментов 2-го и 3-го комплексов дыхательной цепи — сукцинатдегидрогеназного и цитохромоксидазного. Учёные относят заболевание к разряду митохондриальных болезней.

Патологические изменения представляют собой один из вариантов вторичного гиперпаратиреоза. Основное звено патогенеза — митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса, ферментная тубулопатия, характеризующаяся нарушением реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов в канальцах почек[1]. Потеря аминокислот и бикарбоната способствует развитию метаболического ацидоза, на фоне которого усиливается резорбция костной ткани и снижается реабсорбция калия и кальция в канальцах почек, что приводит к развитию гипокалиемии и гиперкальциурии. Потеря фосфора ведёт к развитию рахита, а у детей старшего возраста и взрослых — к остеомаляции[2].

Таким образом, митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса ведёт к нарушению процессов энергообеспечения реабсорбции фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах и повышенной их экскреции с мочой — нарушается кислотно-основное равновесие, а метаболический ацидоз и недостаток фосфатов способствуют разрушению костной ткани по типу рахитоподобных изменений скелета и остеомаляции.

Первые признаки заболевания появляются во втором полугодии жизни — дети вялые, гипотрофичные, аппетит резко снижен, наблюдаются рвота, субфебрилитет, гипотония, жажда, полиурия, дегидратация[1]. Развёрнутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни. Если заболевание манифестирует в 5—6 лет, то первыми признаками являются симптомы остеомаляции, деформация костей и гипокалиемические параличи[2]. Со второго года жизни выявляют отставание физического и интеллектуального развития, происходит генерализованная декальцификация[1], проявляющаяся костными деформациями ног (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей, снижение мышечного тонуса. Рентгенологически выявляют деформации костей, позвоночного столба, переломы[1], системный остеопороз различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от паспортного возраста ребёнка. Кости становятся ломкими.

При лабораторном обследовании выявляют нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию, повышенный уровень щелочной фосфатазы. В результате снижения реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек наблюдается гиперхлоремический ацидоз на фоне избытка паратгормона и нормо- или гипокальциемии. В биохимическом анализе мочи обнаруживают аминоацидурию, глюкозурию (при нормальных уровнях гликемии), натрийурию, гипокальцийурию на фоне гиперфосфатурии[1].

В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни:

1. Первый характеризуется значительной задержкой физического развития, тяжёлым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, резкой гипокальциемией (1,6—1,8 ммоль/л), снижением абсорбции кальция в кишечнике.
2. При втором варианте отмечают умеренную задержку физического развития, лёгкое течение с незначительными костными деформациями, нормокальциемию и нормальное усвоение кальция в кишечнике.

Дифференциальную диагностику синдрома де Тони-Дебре-Фанкони проводят с рахитом и рахитоподобными заболеваниями у детей[1]. Также дифференцируют со вторичным синдромом, развивающимся на фоне других наследственных и приобретённых заболеваниях:

• синдроме Лоу,
• ювенильном нефронофтизе,
• цистинозе,
• тирозинемии,
• галактоземии,
• гликогенозах,
• наследственной непереносимости фруктозы,
• Rod-cone дистрофии,
• гепатобилиарной дистрофии,
• миеломной болезни,
• амилоидозе,
• синдроме Шегрена,
• нефротическом синдроме,
• почечной трансплантации,
• гиперпаратиреозе, поражении почек солями тяжёлых металлов,
• отравлении лекарственными веществами, в том числе витамином D, лизолом и т. д.).

Основные принципы — коррекция электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии, устранение дефицита калия и бикарбонатов. Увеличивают потребление фосфора с пищей, ограничивают потребление продуктов, включающих серосодержащие аминокислоты, назначают большие дозы витамина D. Для лечения цистиноза с целью подавления накопления цистина в тканях и проксимальных почечных канальцах применяют меркаптамин[2]. Назначают препараты кальция и витамина D, при хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ[1].

• Тубулопатии
• Синдром Барттера
• Fanconi Syndrome
• Zespół Fanconiego

• Е. В. Туш — Рахит и рахитоподобные заболевания, Н.Новгород, 2007, с.63-66