Корректоры побочных действий нейролептиков

Как правило, препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов пациентам с психотическими расстройствами, у которых развились нейролептические экстрапирамидные нарушения, не назначают, поскольку эти препараты могут вызвать ухудшение первичного психотического заболевания, по поводу которого назначались нейролептики. Вместе с тем они могут быть назначены на непродолжительное время, если пациент не страдает психическим расстройством и принимал нейролептик в качестве противорвотного средства или метоклопрамид (который обладает сходным с нейролептиками действием и также может вызывать экстрапирамидные нарушения), а отмена его не привела к быстрому регрессу экстрапирамидных симптомов[3].

У пациентов с психическими расстройствами при нейролептическом паркинсонизме может также применяться амантадин, хотя его эффективность не установлена так чётко, как в отношении антихолинергических корректоров. Тем не менее применение амантадина целесообразно у пациентов пожилого возраста, которые могут переносить его лучше, чем антихолинергические корректоры, а также у пациентов с поздней дискинезией. Механизм действия амантадина связан с блокадой NMDA-глутаматных рецепторов, усилением высвобождения дофамина из пресинаптических окончаний, лёгким антихолинергическим действием. В тяжёлых случаях экстрапирамидных расстройств можно назначать сочетание биперидена и амантадина[3].

Свою эффективность дофаминергические препараты доказали также при акатизии[15].

Большинство существующих нейролептиков вызывают гиперпролактинемию (повышение уровня гормона пролактина в крови), что может приводить к ряду серьёзных соматических побочных эффектов. Предпочтение в терапии гиперпролактинемии отдаётся стимуляторам центральных и периферических дофаминовых рецепторов, таким как бромокриптин, лизурид, перголид, амантадин, лерготрил, парлодел LAR, каберголин (достинекс). Наибольшее распространение из перечисленных препаратов получил бромокриптин. Часть пациентов с гиперпролактинемией оказываются резистентными к терапии этими препаратами, и для снижения уровня пролактина требуются повышенные их дозы, что обусловливает повышенный риск возможных осложнений. В связи с этим был разработан новый D₂-агонист хинаголид (норпролак)[16], который, в отличие от ряда других дофаминомиметиков, используемых в терапии гиперпролактинемии, не относится к производным алкалоидов спорыньи[17] и нормализует содержание пролактина у пациентов, резистентных к бромокриптину[16].

Недостатком терапии бромокриптином является и выраженность побочных действий, таких как, в частности, диспепсия, ортостатическая гипотония[18], синкопальные состояния, тошнота и рвота, запоры, симптоматика рефлюкс-эзофагита, головные боли, бессонница[19]. Каберголин и хинаголид отличаются от бромокриптина лучшей переносимостью[18]. Они более избирательно, чем бромокриптин, взаимодействуют с D₂-рецепторами[19]. Побочные эффекты каберголина и хинаголида частично сходны с побочными эффектами бромокриптина, но, как правило, выражены мягче[19]; при этом каберголин эффективен у большинства пациентов, резистентных к лечению бромокриптином и хинаголидом[20].

Хотя исследователями отмечается, что применение агонистов дофамина для коррекции гиперпролактинемии в психиатрической практике может приводить к снижению эффективности терапии нейролептиками и обострению психопатологической симптоматики, подчёркивается также, что постепенная титрация и применение умеренных доз агонистов дофамина позволяют избежать обострения и снижения эффективности нейролептической терапии[21]. Стоит отметить также, что психические нарушения тревожного, депрессивного и психовегетативного характера, являющиеся вторичными по отношению к гиперпролактинемии, успешно поддаются коррекции агонистами дофамина — бромокриптином, каберголином и хинаголидом, причём положительные сдвиги наблюдаются даже в случаях лабораторной неэффективности агонистов дофамина, то есть у пациентов с сохраняющимся избыточным содержанием пролактина[19].

Противопоказаниями к применению корректирующей терапии агонистами дофамина являются тяжёлые формы сердечно-сосудистых заболеваний, повышенная чувствительность к препаратам-корректорам, беременность, кормление грудью, психотическое состояние пациента[21].

Кроме антихолинергических корректоров, при острой дистонии возможно также использование бензодиазепинов[22] (в частности, лоразепама[22], диазепама[9], феназепама, нозепама, элениума[23]) или комбинированное применение аминазина внутримышечно и 20% раствора кофеина подкожно[24] (вместо этого возможно также применение крепкого чая или кофе[23]); при генерализованных острых дистониях — одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антихолинергических корректоров (акинетон) внутримышечно[24].

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат[25][26][27], бензодиазепины (диазепам, лоразепам)[28] или барбитураты[25].

Особенно широко при лечении акатизии используются бета-адреноблокаторы, клонидин, бензодиазепины[29]. Липофильные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, являются одними из наиболее эффективных средств в лечении акатизии[5]. Бензодиазепины тоже обладают некоторой эффективностью, предположительно по причине их неспецифических противотревожных и седативных свойств[4][5]. Высказывается и мнение, что в качестве корректоров при акатизии следует назначать препараты, снижающие активность норадреналиновых нейронов, а именно к таким препаратам и относятся бета-адреноблокаторы и бензодиазепины[7]. Свою эффективность при акатизии доказали также антигистаминные препараты[6], вальпроаты[30][31], прегабалин, габапентин, карбамазепин, баклофен, α₁-адреноблокаторы[15], блокаторы 5-HT₂-рецепторов (в частности, ципрогептадин, ритансерин, антидепрессанты миансерин[28] и — в низких дозах — миртазапин)[4].

Упомянутые выше препараты относятся в основном к препаратам первой линии при лечении акатизии. Данных РКИ по лечению акатизии «за пределами первой линии» очень мало[15], однако, если указанные выше препараты оказываются в том или ином конкретном случае неэффективными или недостаточно эффективными, могут применяться амантадин, буспирон, амитриптилин[29], витамин B6[32], антиоксиданты (витамины E и C), омега-3 жирные кислоты, тизанидин, мемантин, тестостерон, прегненолон, дегидроэпиандростерон, эстрогеновая заместительная терапия у женщин в постклимактерическом периоде[15]; кодеин и другие опиоиды[28].

Препаратами выбора при поздней акатизии являются симпатолитики (резерпин, тетрабеназин), эффективны также опиоиды. При дефиците железа необходимо его возмещение[28].

В настоящее время не существует единых чётко сформулированных формализованных алгоритмов лечения поздней дискинезии[6]. Эффективность многих препаратов, применяемых для терапии этого расстройства, не доказана или доказана недостаточно[33][34][35][36][37][38][39][40]. Тем не менее существуют данные в пользу леводопы, оксипертина, вальпроата натрия, тиаприда, витамина Е[41], мелатонина, высоких доз витаминов, различных антиоксидантов[42], тетрабеназина[43]. Для лечения поздней дискинезии в США одобрен валбеназин[44]. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина[45].

Российские авторы советуют использовать те или иные препараты (агонисты ГАМК, резерпин, сульпирид или оланзапин, карбамазепин, антагонисты кальция, средства, усиливающие холинергическую передачу, холинолитики, бета-блокаторы и пр.) в зависимости от типа гиперкинеза, преобладающего в клинической картине поздней дискинезии[24][46]. Также рекомендуется использовать ноотропы[24][26], литий, лецитин, физостигмин[26], амантадина сульфат, клоназепам[9], антиокислительные препараты (витамин Е и другие антиоксиданты)[26][47].