Психофармакологический делирий

Развитие делириозных состояний на фоне психофармакотерапии у пациентов с психическими расстройствами отмечалось с самого начала применения психотропных препаратов по мере их широкого внедрения в клиническую практику. В конце 1950-х — начале 1960-х годов в публикациях были отмечены делириозные состояния при применении резерпина, аминазина и имипрамина. Оценить частоту возникновения психофармакологического делирия у пациентов с различной формой психической патологии трудно, так как публикации на эту тему чаще всего представляют собой описание отдельных случаев[4].

По данным ряда исследований, развитие делирия наблюдалось в 1,1—3,8% случаев при терапии хлорпромазином и его сочетании с циклодолом. Частота этого осложнения резко возрастала как в инволюционном и старческом возрасте, так и в детском и подростковом. Отмечались случаи развития делирия на фоне лечения высокими дозами бензодиазепинов[4].

Вначале могут развиваться тревога, суетливость, расстройства сна[1]. Психофармакологический делирий, развивающийся вследствие применения типичных нейролептиков, может начинаться выраженными экстрапирамидными расстройствами: паркинсонизмом, акатизией и тремором, особенно выраженными при применении трифтазина. Стадия двигательных нарушений длится 1—3 суток с сохранением вначале ясного сознания; к концу 1—2 суток возникают бессонница, сухость слизистых оболочек, выраженная потливость, тахикардия, колебания артериального давления[3].

При лечении антидепрессантами экстрапирамидные нарушения отсутствуют, осложнение начинается с вегетативных расстройств. Делириозные явления наблюдаются в виде кратковременных эпизодов, обычно при пробуждении и засыпании, в виде серии более продолжительных эпизодов спутанности, возникающих на протяжении нескольких дней в вечернее и ночное время, и в виде выраженного делирия. У большинства пациентов делириозные переживания сначала возникают в виде кратких состояний изменённого сознания, связанных по времени с пробуждением (реже засыпанием), сопровождающихся наплывом зрительных или слуховых галлюцинаций и растерянностью, тревожностью, суетливостью. Изменение сознания неглубокое; как правило, сохраняется формальная ориентировка в окружающем. Через некоторое время после пробуждения это состояние исчезает, и устанавливается критическое отношение к пережитому, амнезии не отмечается. В течение дня поведение пациентов упорядоченное, но наблюдаются некоторая растерянность и несобранность. К вечеру снова развивается спутанность, которая иногда перерастает в более длительное делириозное состояние[3].

Развёрнутый период характеризуется массивностью переживаний и более быстрым темпом их развития[3], дезориентировкой во времени и месте, нарастанием тревоги, психомоторного возбуждения и в целом напоминает проявления алкогольного делирия[1]. Пациенты возбуждены, временами ощущают страх, лезут под кровать или стремятся бежать. Характерны сценоподобные зрительные или слуховые галлюцинации — чаще всего обыденного содержания, но нередко сочетающиеся в причудливых формах. Особенно яркие и пластичные зрительные галлюцинации возникают при делирии, вызванном приёмом антидепрессантов. Могут иметь место также состояния конфабуляторной спутанности или наплывы ярких, образных и причудливо сочетающихся воспоминаний[3]. Порой наблюдаются тактильные галлюцинации[5].

Могут наблюдаться и такие проявления, как ортостатический коллапс, нарушения аккомодации, сухость кожи[6], гипертермия, жажда, задержка мочи и стула[2], покраснение кожи, мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет[5].

Делирий исчезает только после полной отмены препаратов. Восстанавливается сон, резко исчезают или уменьшаются экстрапирамидные расстройства (у части пациентов они наблюдаются ещё несколько дней). Отмечается неполная амнезия болезненных переживаний, о части из них пациенты могут сообщать уже после исчезновения делирия. У некоторых пациентов наступает полная или частичная ремиссия основного заболевания, для лечения которого применялись психофармакологические средства[3].

Необходима полная отмена антидепрессантов, нейролептиков и антихолинергических корректоров[1]; снижение доз, даже значительное, не приводит к исчезновению делириозной симптоматики[3][7]. Внутривенно капельно назначают раствор глюкозы, физиологический раствор, гемодез. Назначаются ноотропы (пирацетам), витамины B1, B6, витамин С внутримышечно, сульфат магния внутривенно. Центральные холинолитические эффекты купируются применением раствора физостигмина или раствора галантамина подкожно, периферические — применением раствора прозерина[1].

При резком снижении артериального давления и коллапсе назначаются внутривенно капельно раствор полиглюкина, раствор кофеина в сочетании с раствором глюкозы внутривенно, кордиамин подкожно или внутримышечно[1]. Для борьбы с отёком мозга назначаются синтетические глюкокортикоиды: преднизолон внутримышечно или внутривенно либо дексаметазон внутримышечно или внутривенно. При патологии печени в схему лечения включают гепатопротекторы: адеметионин внутривенно, фосфолипиды внутривенно, метадоксил внутримышечно, внутривенно[4].

Применять симпатомиметики прямого действия (норадреналин, адреналин, мезатон) для повышения артериального давления не рекомендуется, так как трициклические антидепрессанты, вследствие приёма которых может развиться психофармакологический делирий, в 2—10 раз увеличивают прессорный эффект парентерально вводимых симпатомиметиков прямого действия и могут вызвать гипертонический криз, сопровождающийся потливостью, сильной головной болью[1].

Психофармакологический делирий при своевременной отмене препаратов и адекватном лечении разрешается, как правило, без последствий. В ряде случаев после купирования делирия наблюдаются астения, психоорганический синдром, вегето-сосудистая неустойчивость[1].

Для профилактики при назначении психотропных средств необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к развитию психофармакологического делирия: органическая и сосудистая патология мозга, пожилой и старческий возраст, совместное назначение препаратов, обладающих центральной и периферической антихолинергической активностью. Следует избегать назначения пациентам с церебральной органической недостаточностью, лицам пожилого и старческого возраста препаратов с выраженным антихолинергическим действием[1], а также высоких доз бензодиазепинов, поскольку бензодиазепины обладают делириогенной активностью[4].

Следует также избегать применения неоправданно высоких доз препаратов (например, при лечении амитриптилином риск делирия повышается при концентрации в крови 300 нг/мл и весьма значителен при концентрации в крови выше 450 нг/мл)[8].

• Антихолинергический синдром
• Психозы сверхчувствительности
• Злокачественный нейролептический синдром