Атопический дерматит

Атопический дерматит
Атопический дерматит
	; Атопический дерматит у ребёнка
МКБ-11	EA80
МКБ-10	L20
МКБ-10-КМ	L20.81, L20.9 и L20
МКБ-9	691.8
OMIM	603165
DiseasesDB	4113
MedlinePlus	000853
eMedicine	emerg/130 derm/38 ped/2567 oph/479
MeSH	D003876
	Медиафайлы на Викискладе

Атопический дерматит (АтД, атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита[1][2]) — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое обычно начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте. Не является заразным. АтД в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), пищевая аллергия (ПА), а также с рецидивирующими кожными инфекциями. Главным симптомом является кожный зуд, высыпания на коже варьируют от легкой эритемы до тяжелой лихенификации. АтД обычно сочетается с повышенным уровнем общего IgE и эозинофилией крови, хотя по настоящее время не существует патогномоничных биомаркеров АтД, в связи с чем диагноз основывается главным образом на истории заболевания, выявлении атопии в семейном анамнезе и физикальном обследовании больного.

Эпидемиология

Распространённость АтД среди развитых стран 10-20 %. Манифестация симптомов АтД у детей отмечается в возрасте 6 месяцев в 60 % случаев, до 1 года в 75 %, до 7 лет в 80-90 %. В течение последних десятилетий наблюдается существенный рост заболеваемости АтД, усложняется его течение, отягощается исход. В XX веке была подтверждена связь АтД, поллиноза и бронхиальной астмы, которую обозначили термином «атопическая триада».[3]. Сочетание АтД с бронхиальной астмой наблюдается в 34 % случаев, с аллергическим ринитом — в 25 %, с поллинозом — в 8 %. АтД может быть дебютом «аллергического марша», когда в дальнейшем у таких пациентов формируются другие атопические заболевания: пищевая аллергия, бронхиальная астма, аллергический ринит. АтД, связанный с пищевой аллергией, ускоряет прогрессирование «аллергического марша».Согласно пока неподтвержденной гигиенической гипотезе, уменьшение контакта с инфекционными агентами в детстве (например, при более строгом соблюдении гигиены в доме) может увеличить частоту развития атопии и аутоиммунных нарушений, направленных на собственные белки.

Факторы риска развития атопического дерматита

Ведущая роль в развитии АтД принадлежит эндогенным факторам (наследственная сенсибилизация, — атопия (др.-греч. ἀ-τόπος – странность, неуместность), — гиперреактивность кожи, нарушение функциональных и биохимических процессов в коже), которые в сочетании с различными аллергенными и неалергенными экзогенными факторами (психоэмоциональные нагрузки, табачный дым) приводят к развитию клинической картины АтД. В основе развития АтД лежит генетически определённая (мультифакториальный полигенный тип наследования) особенность иммунного ответа на поступление аллергенов. Характерные черты иммунного ответа атопиков: преобладание Т-хелперов II, гиперпродукция общего IgE и специфических IgE-антител. Склонность к гиперреактивности кожи — основной фактор, определяющий реализацию атопической болезни в виде АтД. Риск развития АтД у детей выше в семьях, где родители имеют аллергические заболевания или реакции: если оба родителя здоровы, риск развития у ребёнка АтД составляет 10–20 %, если болен один из родителей — 40–50 %, если больны оба родителя — 60–80 %.

Классификация

Ребёнок с проявлениями атопического дерматита

Атопический дерматит на коже сгибательной поверхности локтевого сустава. Следы расчёсов и лихенизация кожи

В 2001 году, EAACI было предложено вместо термина атопический дерматит употреблять AEDS (САЭД — синдром атопической экземы/дерматита) который подразделяется на[4]:

неаллергический САЭД;
аллергический САЭД:

IgE-опосредованный САЭД;
не IgE-опосредованный САЭД.

В России употребляется подразделение согласно МКБ-10[4]:

атопический дерматит:

почесуха Бенье;
другие атопические дерматиты:

экзема (дерматит):

- сгибательная (в случаях, если не относится к другим видам экзем или дерматитов, включённых в классификации в другие рубрики);

- детская (острая или хроническая);

- эндогенная (аллергическая);

нейродермит (нейродерматит):

- атопический (локализованный);

- диффузный;

атопический дерматит неуточненный.

При этом следует учитывать, что нейродерматит ограниченный, в отличие от локализованного и диффузного, классифицируется как простой хронический лишай, а не атопический дерматит. Также к нему не относятся почесуха узловатая, почесуха Гебры, почесуха mitis и другие не уточнённые почесухи[5].

Стадии развития, периоды и фазы заболевания

Начальная стадия
Стадия выраженных изменений
- Острая фаза (поражения красные, отечные, с чешуйчатыми пятнами или бляшками, могут быть влажными, иногда присутствуют везикулы)
- Хроническая фаза (сухие, лихенизированные высыпания, иногда присутствуют везикулы)
- Подострая фаза
Стадия ремиссии
- Полная ремиссия
- Неполная ремиссия
Клиническое выздоровление полное

Клинические формы в зависимости от возраста[1]

Младенческая (от 1 месяца до 2-х лет);
Детская (с 2 до 12 лет);
Подростковая (старше 12 лет);

По тяжести

Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое

Клинико-этиологические варианты

С преобладанием аллергии:
- Пищевой
- Клещевой
- Грибковый
- Пыльцевой и пр.
Со вторичным инфицированием.

Осложнения

Пиодермия
Вирусная инфекция
Грибковое поражение

Критерии, применяемые для диагностики атопического дерматита

(Hanifin, Rajka. Acta Derm. 92^44,1980)

Большие (обязательные) критерии диагностики

Пруриго (зуд) при наличии даже минимальных проявлений на коже
Типичная морфология и локализация (лицо, шея, подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, паховая область, волосистая часть головы, под мочками ушей и т. д.)
Индивидуальная или семейная история атопического заболевания
Хроническое рецидивирующее течение

Малые (дополнительные) критерии диагностики

Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител
Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет)
Гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв
Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса)
Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей)
Шелушение, ксероз, ихтиоз
Неспецифические дерматиты рук и ног
Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы)
Белый дермографизм
Зуд при повышенном потоотделении
Складки на передней поверхности шеи
Тёмные круги вокруг глаз (аллергическое сияние)
Шелушение, покраснение, зуд после принятия ванн (наблюдается у детей до 2х лет).

Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трёх больших и не менее трёх малых критериев.

Механизмы развития атопического дерматита

АтД является мультифакторным заболеванием, в развитие которого вовлечены генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды и иммунные нарушения. В основе патогенеза АтД лежит хроническое воспаление 2 типа, которое также называют Т2-воспалением.

В настоящее время существуют две гипотезы, объясняющие патофизиологические механизмы, лежащие в основе АтД: "снаружи-внутрь" (нарушение барьерной функции кожи) и "наружу-изнутри" (иммунная дисрегуляция).[6] Согласно первой модели - "снаружи-внутрь" - АтД обусловлен нарушением целостности эпидермального барьера кожи, которое приводит к проникновению антигенов (в том числе аллергенов), активации клеток иммунной системы и последующим развитием Т2-воспаления. Напротив, в модели "наружу-изнутри" АтД рассматривается как заболевание, связанное с иммунными нарушениями, при которых активация Th2-лимфоцитов, врожденных лимфоидных клеток 2 типа (ВЛК2) и других клеток иммунной системы и продукция ими Т2-цитокинов, включая ИЛ-4 и ИЛ-13, приводит к поражению кожи и дальнейшему поддержанию Т2-воспаления.

Т2-цитокины, характерные для Т2-воспаления, активируют сигнальные и эффекторные пути, опосредующие патологические изменения кожи при АтД[7]. Особо важную роль в патогенезе АтД играют ИЛ-4 и ИЛ-13, не только опосредующие иммунную дисрегуляцию посредством направления дифференцировки наивных Т-хелперов в Th2-клетки и переключения В-клеток на синтез IgE, но и стимулирующие утолщение эпидермиса, фиброз, снижение продукции антимикробных пептидов, барьерных белков (например, филаггрин) и липидов кожи, включая церамиды, тем самым обуславливая характерные для АтД поражения кожи.[7][8]

Важную роль в поддержании хронического воспаления кожи при АтД также играют бактериальные и грибковые инфекции кожи, способствующие поддержанию воспаления и тем самым дополнительно нарушающие барьерную функцию кожи.

Подходы к лечению

Под воздействием аллергена в организме атопиков запускается целый каскад воспалительных реакций. В результате этого в очаге воспаления образуется клеточный инфильтрат, основу которого составляют клетки аллергического воспаления. Эти клетки выделяют медиаторы, цитокины, IgE. Даже при устранении аллергена из окружения ребёнка воспалительный процесс продолжается. Воспаление является самоподдерживающимся. Данное положение диктует необходимость проведения активной противовоспалительной терапии всем пациентам с АтД. Поскольку клеточный инфильтрат даже при активной противовоспалительной терапии не может исчезнуть в течение нескольких дней, необходима длительная базисная противовоспалительная терапия — не менее 2-3 месяцев до достижения полной клинической ремиссии.

Тактика ведения и терапии АтД зависит от многих факторов: этиологии, фазы заболевания (обострение, ремиссия), степени тяжести, распространенности процесса, возраста ребёнка, наличия сопутствующей патологии и др.

Направления терапии АтД

Наружная терапия:

Системная фармакотерапия
- Антигистаминные препараты (Алерзин, Супрастин)
- мембраностабилизирующие препараты
- наружные препараты, содержащие цинк пиритион активированный
- ингибиторы кальциневрина
- средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта
- иммуномодулирующие препараты
- препараты, регулирующие функцию нервной системы
- препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты
- антибиотики
- системные кортикостероиды (по специальным показаниям)
- Моноклональные антитела: дупилумаб, тралокинумаб
- Другие препараты: кризаборол, аброцитиниб[9]
Реабилитация

Основные цели терапии пациентов с АтД[10]

достижение клинической ремиссии заболевания;
воздействие на состояние кожи: устранение или уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление её защитных свойств;
профилактика развития тяжелых форм АтД;
профилактика развития респираторных проявлений у больных АтД;
восстановление утраченной трудоспособности;
улучшение качества жизни больных АтД.

В основе АтД лежит аллергическое воспаление, поэтому основу лечения составляют противоаллергические и противовоспалительные препараты.

Полиорганность поражений при АтД требует проведения системной базисной терапии противоаллергическими препаратами. Заболевание имеет хроническое течение — лечение должно быть этапным и продолжительным.

Увлажняющие (смягчающие) средства лечебной косметики (эмолиенты)[2][11][12]

входят в современный стандарт терапии АтД, а также крайне необходимы в период ремиссии;
восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания;
следует применять во избежание раздражающего действия различных ирритантов (щелочное мыло, спиртосодержащие средства личной гигиены) и детергентов, входящих в состав средств бытовой химии, а также заранее перед некоторыми видами деятельности (например, плавание или работа в саду и огороде);
наносят на кожу регулярно, ежедневно, не менее 2 раз в день, но при необходимости их можно наносить и чаще, чтобы кожа не была сухой, до 5-7 раз в сутки (или каждые 3 ч); для достижения эффекта необходимо использовать достаточный объём смягчающих препаратов (в периоды обострений у взрослого расход может достигать в среднем 600 г в неделю, у ребёнка — 250 г в неделю; в ремиссию, как правило, требуется меньшее количество)[13][14];
особенно важно наносить смягчающие средства на руки и лицо, так как они подвергаются раздражающим внешним воздействиям в большей степени, чем любая другая часть тела;
грудным детям рекомендуется наносить эмолиент на руки и щеки до приема пищи, так как еда и напитки могут раздражать кожу;
после использования эмолиентов другие средства (например, кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина) лучше наносить на кожу через 30 мин, что позволит избежать уменьшения их эффективности и распространения на непораженные участки кожи и, таким образом, уменьшить риск побочных эффектов на здоровую кожу.
следует не забывать и о том, что важен не только подбор эмолиентов (лосьон, молочко, крем, мазь и т. д.), кратность и количество использования за раз, но важна также и техника нанесения препаратов.

Возможные реакции на эмолиенты могут включать

раздражение (жжение или болезненность обычно вызваны реакцией на определённый ингредиент, содержащийся в эмолиенте);
фолликулит (некоторые смягчающие средства могут блокировать волосяные фолликулы и приводить к воспалению);
высыпания на лице (некоторые смягчающие средства могут способствовать развитию или усугублению акне).

Для предотвращения фолликулита смягчающие средства следует наносить нежно и по ходу роста волос.

Купание/мытье

Ежедневное использование мыла, обычных шампуней и гелей для душа может удалить с кожи поверхностный слой липидов, что может привести к сухости кожи и спровоцировать обострение АтД. Поэтому вместо мыла для мытья рук лучше использовать специально разработанные для атопичной кожи заменители мыла (с нейтральным или низким значением рН) (гели/синдеты/масла для купания, душа, ванны).

Средства для купания в ванне

следует смешать небольшое количество его на ладони (около половины чайной ложки) с теплой водой и нанести (не втирая) на влажную или сухую кожу;
рекомендованы ежедневные ванны (по некоторым данным даже лучше, чем душ) с теплой водой (27-30°С или 30-35°С, подбирается индивидуально) в течение 5-10 мин (max 15 мин);
стоит иметь в виду, что средства для купания делают поверхности скользкими, а поэтому лучше использовать нескользящий коврик и аккуратно выходить из ванны или вынимать ребёнка из ванны. После купания нужно вымыть коврик и высушить его, а саму ванну промыть горячей водой для удаления остатков использованного средства;
не следует превышать рекомендованных доз препаратов, добавляемых в ванну, так как слишком высокая их концентрация может вызвать раздражение кожи.

Острая фаза

Антигистаминные препараты 2-го поколения (с дополнительными противоаллергическими свойствами — антимедиаторными и мембраностабилизирующими (лоратадин)) — 4-6 недель. (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах).
Антигистаминные препараты 1-го поколения на ночь (если необходим седативный эффект) — 4-6 недель. (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах).
Примочки (настойки коры дуба, 1 % р-р танина, р-р риванола 1:1000 и др.), красители (фукорцин, жидкость Кастелани, 1-2 % р-р метиленового синего и др.) — при наличии экссудации.
Наружные глюкокортикостероиды (Мометазон (Mometasone) крем, лосьон) — 3-7 дней и негормональные наружные средства, потенцирующие действие топических глюкокортикостероидов (Реглисам крем).
Системные глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от проводимой терапии).

Хроническая фаза

Антигистаминные препараты 2-го поколения — 3-4 месяца (Бывает обострение на такого рода препараты и различные добавки в этих препаратах)
Наружные глюкокортикостероиды (Мометазон (Mometasone) мазь)
Комбинированные топические глюкокортикостероиды на основе Бетаметазона(Betamethasone), содержащие антибактеиральные и противогрибковые компоненты, например: тридерм(Gentamycin+Betamethasone+Clotrimazole), дипрогент(Gentamycin+Betamethasone), дипросалик(Betamethasone+Salicylic acid) и т. п.
Наружные препараты цинка пиритиона активированного (Скин-кап)
Иммуносупрессивные препараты (Такролимус), например: протопик — без побочных эффектов гормональных препаратов)
Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты

Профилактика обострений АтД

В профилактике обострений АтД особо важное значение уделяется элиминации причинно-значимых аллергенов и соблюдению охранительных режимов.

Одним из патогенетических звеньев, задействованных в развитии АтД, является нарушение целостности эпидермального барьера, которое приводит к потере влаги и, соответственно, к возникновению и/или усилению сухости кожных покровов. Данное состояние провоцирует зуд, постоянное расчесывание кожи, а, следовательно, и повторное нарушение эпидермиса, что тем самым приводит к возникновению порочного круга[14]. В связи с этим особое внимание следует уделять защитным мероприятиям, уходу за кожей, предназначенным для восстановления и поддержания здорового кожного барьера, что служит важным звеном контроля за состоянием заболевания.

Создание адекватного микроклимата[15]:
- поддержание оптимальной температуры воздуха (днем 20-22°С, ночью 18-20°С),
- поддержание относительной влажности в помещении в пределах 40-60 % (лучше 50-60 %).
Подбор одежды[13]: рекомендуется носить одежду из натуральных материалов (хлопка, льна, фланели, бамбука), с длинными рукавами и штанинами; одежду стоит носить свободную, неприлегающую, одежда не должна натирать; следует минимизировать контакт кожи с верхней одеждой, синтетикой, красителями; не рекомендуется носить закрытую облегающую тесную грубую одежду, в особенности из шерсти, синтетики, меха животных, флис, полиэстер.
Стирка вещей: не стоит использовать различные раздражающие вещества, стиральные порошки, сильные моющие средства, растворители, бензин, клеи, лаки, краски, различные средства для чистки мебели, полов, ковров и т. д.
Уход за ногтями: ногти следует коротко стричь, что позволяет предупредить повреждение кожи при расчесывании; следить за тем, чтобы ногти были чистыми, это поможет предотвратить попадание в расчесы инфекции.
Вредные привычки: стоит избегать пассивного курения.
Пребывание на солнце[13]: с осторожностью, но без особых ограничений; солнечные лучи оказывают благоприятное действие в силу противовоспалительного эффекта и улучшения барьерной функции кожи; следует уменьшить время, проведенное на солнце, и не загорать в период наибольшей солнечной активности — с 10 до 17 ч. При выходе на улицу в жаркое время суток стоит использовать солнцезащитный спрей или крем; носить одежду, которая закрывает руки и ноги, использовать шляпы с полями, которые больше защищают от солнца, чем бейсболки; наносить солнцезащитный крем так часто, как это необходимо — за 30 мин до выхода из дома, а затем каждые 2 ч, либо по необходимости. приветствуется летний отдых в горах или на море.
Занятия спортом[13] не запрещены, но следует иметь в виду, что: по возможности, выбирайте занятия теми видами спорта, при которых меньше потоотделение (пот провоцирует зуд); если потоотделение вызывает обострение, попробуйте постепенно адаптироваться к нагрузке; не рекомендуется участвовать в подвижных спортивных состязаниях, так как это вызывает активное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой (однако, если без них не обойтись, то тактика примерно такая же, как при посещении бассейна: принять душ, нанести эмолиент).
Посещение бассейна[13]: переносимость индивидуальная (так же, как и с купанием в море); при посещении бассейна следует отдавать предпочтение бассейнам с не хлорированной водой, а обрабатываемой другими методами дезинфекции; в некоторых случаях отрицательного воздействия можно избежать, применяя после сеанса душ с использованием мягких очищающих средств, с последующим нанесением увлажняющих и смягчающих кожу препаратов.

«Проактивная» терапия АтД[13][16][17]

Раньше традиционно для лечения обострения АтД применяли местную противовоспалительную терапию, в которую входили топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина (ТИК), и, как обострение проходило, эти препараты прекращали наносить на кожу до следующего эпизода обострения. Подобная тактика носила название «реактивное» лечение.

В последнее десятилетие подбирались разные способы для уменьшения частоты обострений АтД, и эту тактику было решено дополнить так называемым «проактивным» лечением (про = профилактическим, до развития обострения), когда на участки кожи (напр., локтевые сгибы, подколенные ямки), которые чаще всего поражались при обострениях АтД, наносят ТГКС или ТИК в низких дозах, а также ежедневно используют эмолиенты.

Клинические испытания проводились на препаратах

ТГКС: метилпреднизолона ацепонат и флутиказона пропионат сроком до 16 недель (до 3-4 месяцев),
ТИК: такролимус сроком до 52 недель (до 1 года);

Клинический опыт и косвенные данные многих исследований показывают, что такролимус и ГКС II и III классов подходят для «проактивного» лечения, а пимекролимус и ГКС I класса работают не так хорошо.

Экспериментальное лечение Немолизумабом

Для лечения атопического дерматита рассматривается препарат Немолизумаб (nemolizumab) — гуманизированное моноклональное антитело, специфичное к интерлейкину-31. В журнале The New England Journal of Medicine в 2017 году были опубликованы результаты II фазы клинического исследования Немолизумаба для лечения атопического дерматита средней и тяжёлой формы.[18] В течение 12 недель 264 взрослых пациента, для которых стандартная терапия топическими препаратами не принесла успеха, получали дозу Немолизумаба в разных дозировках (0,1 мг; 0,5 мг; 2 мг/кг) или плацебо. Оценка интенсивности зуда проводилась по визуально-аналоговой шкале, измерялась площадь поражённого участка. Наилучшие результаты терапии данным препаратом были отмечены у пациентов, получавших дозу по 0,5 мг/кг. Среди них снижение интенсивности зуда составило 60 % , в группе плацебо — 21 %; сокращение площади поражения — 42 %, в плацебо группе — 27 %.

Профилактика атопического дерматита

Первичная профилактика АтД состоит в предупреждении сенсибилизации ребёнка, особенно в семьях, где есть наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям[19]
- во время беременности: исключение активного курения; избегание пассивного курения; сбалансированное разнообразное питание матери; избегание нерациональной медикаментозной терапии;
- после родов: грудное вскармливание (по возможности, минимум до 4-6 месяцев); исключение влияния табачного дыма; сбалансированное разнообразное питание матери; правильный уход за кожей (использование эмолиентов с рождения).
Вторичная профилактика основывается на предупреждении манифестации заболевания и/или его обострений у сенсибилизированного ребёнка. Чем выше риск атопии у ребёнка, тем более жёсткими должны быть элиминационные меры
- уменьшение воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды: исключение влияния табачного дыма; уменьшение аллергенной нагрузки (создание так называемой гипоаллергенной обстановки — уменьшение влияния домашней пыли, аэроаллергенов в целом); в большей степени рассматривалась как стратегия первичной профилактики астмы и аллергического ринита: избегание клещей домашней пыли в раннем возрасте, а также профилактическая сублингвальная иммунотерапия у сенсибилизированных детей, однако ни один из предложенных методов не показал достаточных доказательств для принятия их в повседневную клиническую практику[19];
- рациональное питание ребёнка;
- правильный уход за кожей.
Профилактика АтД состоит также в адекватном лечении детей с начальными проявлениями заболевания.

Прогноз

Атопический дерматит имеет волнообразное течение: у 60 % детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни. Чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания с другой аллергической патологией.