Постковидный синдром

Весной 2020 года в социальных сетях по всему миру начали создаваться группы поддержки, организованные людьми, переболевшими коронавирусной инфекцией в лёгкой или тяжёлой форме и столкнувшимися с долгосрочными симптомами[10]. Участники поддерживали друг друга, обменивались опытом.

Подобные группы созданы на многих языках и в разных странах.

В декабре 2020 года Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) Великобритании была предложена следующая классификация постковидных состояний[11]:

• острый COVID-19 (симптомы, длящиеся до четырёх недель);
• продолжающийся симптоматический COVID-19 (симптомы, продолжающиеся от 4 до 12 недель);
• постковидный синдром (симптомы, длящиеся свыше 12 недель, не объяснимые альтернативным диагнозом, способные меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма).

В дополнение к вышеуказанным клиническим определениям было также предложено ввести термин «долгий COVID»[12][13](англ. long covid), включающий период симптоматики от четырёх недель и выше.

Имеется несколько не противоречащих друг другу гипотез по поводу причин возникновения постковидного синдрома. Из них следует выделить несколько основных.

Прямое повреждение органов пациента

Самое распространённое объяснение — это прямые повреждения органов и тканей во время затяжного течения болезни, а также реанимационных мероприятий (при тяжёлом течении), обострение хронических заболеваний, таких как диабет, венозная недостаточность, гипертония, астма и прочих[14].

Вирус нейротропен, то есть попадая в нервную систему через обонятельные рецепторы в верхней носовой раковине, может повреждать напрямую структуры головного мозга, такие как лимбическая система, гипоталамус[15], мозжечок, дыхательный центр и другие. Повреждения такого крупного нерва, как вагус, вызывают большое разнообразие симптомов, а также определяют их волнообразный характер. Это нарушение связано с разбалансировкой двух систем — парасимпатической и симпатической[16], с доминированием последней — отсюда проблемы с частотой сердечных сокращений, ортостатическая тахикардия, проблемы со сном, подобие панических атак, а также тревожные расстройства[17].

Вирус хорошо размножается в эндотелии сосудов, что вызывает проблемы с коагуляцией. Наличие микротромбов в кровяном русле выводит из строя обильно васкуляризованные органы — такие как железы внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники, гипофиз, гонады и другие) и почки. Вирус вызывает воспаление сердечной мышцы (миокардит) и ишемию головного мозга[18].

Вирус остаётся в организме

Состояние, когда вирус остаётся в организме, называется вирусной персистенцией[19]. Вирус выявляется у иммунодепрессивных пациентов и даже у людей с нормальной иммунной системой, у которых нет симптомов заболевания, в тонком кишечнике и нервной системе[20][21].

Действие вируса на кровяные сосуды не ограничивается эндотелиитом (воспалением эндотелия) и васкулитом[22]. Вирус или вирусные антигены можно обнаружить в моноцитах, выделенных из периферической крови больных,[23] и в макрофагах[24][25][26][27], но пока факты о том, что вирус может размножаться в этих клетках являются предварительными[28]. Тем не менее существуют данные о способности вируса размножаться в некоторых типах (СD4+) лимфоцитов[29].

Тромбы и продукты их лизиса остаются в организме и провоцируют воспаление

Нейтрофилы при апоптозе выбрасывают клейкую сеть своей ДНК (нетоз), создавая микротромбы с заключёнными в них вирусными частицами, и при лизировании этих тромбов происходит очередное высвобождение антигенов, что вызывает новую волну воспаления[30].

Вирус провоцирует аутоиммунные реакции

Определённый процент перенёсших коронавирусную инфекцию — это женщины, которые имеют более реактивный иммунитет, и могут страдать острыми и, возможно, хроническими аутоиммунными заболеваниями. (Волновая природа постковидных проявлений у женщин контролируется также менструальным циклом[31].)

Возможно, вклад в патогенез осложнений заболевания вносит антифосфолипидный синдром — это обусловлено тем, что вирус, размножаясь во многих тканях и органах, использует для своей оболочки фосфолипиды организма хозяина, которые, соединяясь с белками поверхности (капсида) вируса, представляют собой цель для антител. Но сходные структуры могут быть и у самого организма, тогда эти антитела будут атаковать и здоровые ткани (аутоантитела).[32] Не исключено, что антитела могут помогать вирусу проникать в иммунные клетки по принципу антитело-зависимого усиления инфекции (ADE). Следует заметить, что это исключительно гипотетическое предположение, озвученное некоторыми исследователями.[33][34]

Другие нарушения в организме, как следствие перенесённой вирусной инфекции

Нарушение гемостаза вызывает также изменения уровня циркулирующего серотонина, что в свою очередь вызывает мучительные мигрени, глубокие депрессивные состояния[35].

Действуя на рецепторы, которые участвуют в регулировании кровяного давления, вирус вызывает брадикининовый шторм. Сосуды расширяются и становятся более проницаемы, плазма накапливается в тканях, вызывая отёк и действуя на ноцицепторы что вызывает боль[36].

Также с постковидным синдромом связан Синдром активации тучных клеток (MCAS) — когда тучные клетки выделяют чрезмерное количество медиаторов, что приводит к хроническому воспалению.[37]

К долгосрочным симптомам относят следующие проблемы, возникающие волнообразно или на постоянной основе:

• парализующая слабость[38], одышка, неполный вдох, апноэ, тяжесть за грудиной[39];
• головные боли, миалгические боли в мышцах, неврологические и суставные боли[40][41];
• потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса;
• потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей;
• сосудистые и васкулитные проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки);
• резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия)[39], головокружения;
• когнитивные нарушения (потеря памяти, «туман в голове»[42], дезориентация в пространстве, тревога и панические атаки);
• расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств[43][44];
• продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачки температуры;
• в редких случаях синдром Гийенна-Барре[45];
• другие многочисленные специфические симптомы[46][47].

Официальные протоколы лечения постковидного синдрома пока не были опубликованы.

Лечение симптоматическое.

• Living with Covid19 – Second review (англ.) // NIHR Themed Reviews. — National Institutes For Health Research, 2021. — 16 March. — doi:10.3310/themedreview_45225. Архивировано 6 мая 2021 года.
• Baig, A. M. Chronic COVID Syndrome : Need for an appropriate medical terminology for Long-COVID and COVID Long-Haulers : [англ.] // Journal of Medical Virology. — 2020. — Vol. 93, no. 5. — P. 2555–2556. — doi:10.1002/jmv.26624. — PMID 33095459.
• Long-Term Effects of COVID-19 : [англ.]. — USA : Centers for Disease Control and Prevention, 2020. — 13 November.
• COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 : [англ.] : Overview. — UK : National Institute for Health and Care Excellence, 2020. — 18 December.

• Постковидный синдром: миф или реальность? // Бернс С. А., видеолекция от 04.06.2021 г. Институт профессионального образования и аккредитации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
• Международная база научных статей, посвящённых долгому ковиду и проблеме постковидного состояния.
• Обзор долгого ковида Национальным Исследовательским Институтом Здоровья Великобритании.
• Жизнь после covid-19
• Коронавирус: почему молодых, спортивных людей болезнь не отпускает так долго? Заметки врача
• Даже бессимптомным: как восстанавливаться после covid-19
• Как живут люди переболевшие covid-19
• Вирус лезет в голову. Как депрессия и другие проблемы настигают переболевших ковидом
• Олександр Кухарчук: Пост-ковид и лонг-ковид — новый кошмар пандемии // Молдавские ведомости. 19.02.2021.
• Постковидный синдром: патогенез и основные направления реабилитации (Голубовская О. А.) // Infusion Therapy. 16 апреля 2021. (Спикер: Голубовская Ольга Анатольевна — д.мед.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца)
• Постковидный синдром: опыт терапевта и психотерапевта // Петербургский союз врачей. 23 июня 2021.
• Хронический COVID-19: жизненный опыт больных и врачей // Эпидемия с Антоном Красовским // RT Россия. 27 февраля 2021.
• Постковид. Осложнения о которых начинают говорить / Спецпроекты ForPost // ForPost. 9 апреля 2021.