Психотерапия

Психотерапи́я (от др.-греч. ψυχή «душа, дух» + θερᾰπεία уход, лечение"[1]) — основной метод психологической коррекции, осуществляемый врачом-психотерапевтом и клиническим психологом, в общем виде представляющий собой набор техник и методик, применяемых психотерапевтом для проведения изменений психоэмоционального состояния человека, его поведения и коммуникативных паттернов, улучшения его самочувствия и улучшения способности к адаптации в социуме; различные системы (модальности, теории) лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека. Часто определяется как деятельность, направленная на избавление человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных и т. п.). Проводится, как правило, специалистом-психотерапевтом путём установления глубокого личного контакта с пациентом (часто путём бесед и обсуждений), а также применением различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик. Однако такое определение не является полным.

Следует отличать понятие психотерапии как от психиатрии, так и от психологии. Психотерапия может быть разновидностью или составляющей частью психиатрического лечения (и описываться в учебниках по психиатрии, рекомендоваться психиатрам для использования), но психиатрическое лечение часто ею не ограничивается (либо в ряде случаев, например при острых психозах, вообще может сводиться лишь к медикаментозному лечению), она носит главным образом компенсаторный характер.

Сложным является вопрос о соотношении и разграничении психотерапии и психологического консультирования. По этому поводу существуют разнообразные точки зрения. В частности, утверждается, что психотерапия представляет собой глубокую долговременную работу, нацеленную на изменения в структуре личности, а психологическое консультирование, как правило, является краткосрочным и направлено на достижение клиентами их жизненных актуальных целей. В отличие от психологического консультирования, психотерапия рассчитана обычно на помощь людям с психическими расстройствами[2].

Многие авторы отмечают, что провести чёткую грань между психологическим консультированием и психотерапией невозможно и граница между ними является условной. Нередко эти два термина используются как синонимы[2].

Определение понятия

На сегодняшний день в мире не существует единого взгляда на определение понятия «психотерапия». Но благодаря усилиям Европейской психотерапевтической ассоциации[3] В европейских странах проводится большая работа по стандартизации законодательной базы Евросоюза согласно определению психотерапии в рамках Страсбургской декларации. Этот документ лаконично и точно определяет современное понятие психотерапии:

Страсбургская декларация:

  1. Психотерапия является особой дисциплиной, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию.
  2. Психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности.
  3. Гарантированным является разнообразие терапевтических методов.
  4. Образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под надзором; одновременно приобретаются широкие представления о других методах.
  5. Доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук.

Европейская психотерапевтическая ассоциация (EAP). Страсбург, 21 октября 1990 г.

История

В истории психотерапии выделяются донаучный (до XIX века) и научный периоды.

В первой половине XIX века в Европе было широко распространено учение Месмера. В 1841 году выступление месмериста посетил британский учёный Брэд. Продемонстрированное явление его заинтересовало, и он стал проводить собственные опыты. Брэду удалось усыпить своего знакомого посредством фиксации его взгляда. Продолжив опыты по исследованию явления, названного им гипнозом, Брэд изложил их результаты в книге «Неврогипнология» (1843). В 1860 году с описанием метода Брэда познакомился французский врач Льебо. Льебо продолжил исследования гипноза и предложил использовать для погружения пациента в сон голосовое внушение. Свои выводы Льебо изложил в 1866 году в книге «Сон и подобные ему состояния…». В 1882 году французский врач Дюмон решил применять словесное внушение во время гипнотического сеанса для лечения пациентов психиатрического приюта. Он пригласил к сотрудничеству Льебо; их совместная работа привлекла внимание профессора Бернгейма, который в своей клинике ввёл гипноз в широкое применение. Гипноз стал началом научной психотерапии.

Впервые термин «психотерапия» введен в конце XIX века английским врачом Дэниэлом Хаком Тьюком (англ. Tuke, Daniel Hack). В опубликованной им в 1872 году книге «Иллюстрация влияния разума на тело» (англ. Illustrations of the Influence of the Mind upon the Body) одна из глав названа «Психотерапия» (англ. Psychotherapeutics). Этим словом называлось терапевтическое действие, которое дух пациента мог иметь в отношении тела пациента благодаря влиянию врача.

Направления и школы психотерапии

В настоящее время существует ряд направлений в психотерапии, которые основываются на различных положениях основных направлений психологии:

На данный момент существует большое количество направлений психотерапии. Нередко их пытаются классифицировать по каким-либо признакам, выделяя большие группы:

  • По количеству участников:
    1. Индивидуальная психотерапия.
    2. Групповая психотерапия.
  • По задачам:
    1. Поисковая психотерапия.
    2. Корректирующая психотерапия.
  • По целям:
    1. Процессуальная психотерапия.
    2. Целеориентированная психотерапия.
  • По степени теоретического обобщения:
    1. Аналитическая психотерапия.
    2. Феноменологическая психотерапия.
  • По роли, которую занимает терапевт:
    1. Директивная психотерапия.
    2. Недирективная психотерапия.
  • По отношению решаемой проблемы к медицинским (в том числе психопатологическим) понятиям:
    1. Клиническая психотерапия.
    2. Неклиническая психотерапия.
  • По применяемым для терапии областей и видов деятельности:
    1. Основанная на использовании искусства и творчества — арт-терапия.
    2. На основе использования игровой деятельности — игровая психотерапия.

Существуют и другие классификации.

Клиническая психотерапия

Клиническая (медицинская) психотерапия — направление психотерапии (часть медицины), основанное на материалистическом подходе[4], где биологическому фактору развития заболевания отводится определяющая роль[5][6], соответственно лечение осуществляется с учётом клинической картины, дифференциальной диагностики, продуманной системы показаний-противопоказаний[7][8].

К методам клинической психотерапии относят гипноз; прогрессивную мышечную релаксацию Джекобсона, аутогенную тренировку Шульца, рациональную психотерапию Дюбуа[7][9]; терапию подростковых акцентуаций А. Е. Личко[5]; методы поведенческой психотерапии: сочетательно-рефлекторная терапия В. М. Бехтерева и метод угашения условной связи А. М. Свядоща; клиническую психотерапию соматических и сексуальных расстройств[10][11], неврозов и др.[12][13][14], также к методам клинической психотерапии можно отнести технологию биологической обратной связи (БОС) и метод десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ).

Клинический подход в целом объединяет в себе традиции классической психиатрии, позволяет решать проблемы диагностики и реабилитации пациентов, направлен на активацию их потенциальных резервов в адаптации и приспособлении[15].

Психотерапия и религия

Вслед за оформлением психотерапии в самостоятельную дисциплину встал вопрос о её отношении к религии. Если Зигмунд Фрейд относился к религии отрицательно и противопоставлял её психоанализу[16], то уже коллега Фрейда Карл Юнг выступил с призывом объединения усилий психотерапевтов и священников в деле врачевания человеческой души[17][18], подчеркивая, что сфера приложения психотерапии и религии фактически перекрещивается:

Что представляют собой все религии? Религии — это системы психотерапии. Чем же занимаемся мы, психотерапевты? Мы пытаемся избавить от страданий человеческое сознание, psyche или, быть может, душу, но ту же проблему решают и религии. Поэтому сам наш Господь является целителем; он лекарь; он лечит болезнь и врачует душевный недуг; а это как раз то, что мы называем психотерапией.

— Юнг К. Г. Исследование процесса индивидуации // Тэвистокские лекции : пер. с англ. / К. Г. Юнг. — М. : Рефл-бук ; К. : Ваклер, 1998. — С. 183.

Важным шагом в направлении синтеза религиозных учений с психотерапией стало классическое произведение «Психоанализ и религия» Э. Фромма, в котором лидер школы «философов от психологии» дал развернутое обоснование положения о том, что религия и психоаналитическая терапия преследуют одну и ту же цель:

Основатели всех великих восточных и западных религий считали высшей целью жизни заботу о человеческой душе и раскрытие сил любви и разума. Психоанализ не представляет здесь какой-то угрозы, напротив, он во многом способствует достижению этой цели.

— Фромм Э. Психоанализ и религия // Сумерки богов. М. : Политиздат, 1990. — С. 208.

В качестве врачевателя души аналитик занимается теми же проблемами, что и философия и теология — душой человека и её исцелением.

— Фромм Э. Психоанализ и религия // Сумерки богов. М. : Политиздат, 1990. — С. 148.

Эта точка зрения не получила, однако, всеобщего признания. Её отрицал, например, создатель логотерапии Виктор Франкл, подчёркивая, что, в противоположность задачам психотерапии, целью религии является не исцеление, а спасение души[19]. В настоящее время вопрос о соотношении психотерапии и религии всё ещё остается спорным[20]. Одни авторы считают необходимым и плодотворным включение религиозных учений в теорию и практику психотерапии[21], тогда как другие решительно отрицают такую возможность[22]. В нашей стране эта полемика широко представлена, например, на сайте издательства «Свет Православия» Макариев-Решемского монастыря[23], а также в журнале «Консультативная психология и психотерапия».

Термин «психотерапевт» и его значения

Слово «психотерапевт» часто используется в разных смыслах.

Так, приказ Минздрава определяет специальность «врач-психотерапевт». Это человек с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело», получивший подготовку по специальности «психиатрия» и дальнейшую подготовку по психотерапии[24][25]. Для краткости таких специалистов часто и называют просто «психотерапевт». В РФ лицо, не имеющее высшего медицинского образования, с юридической точки зрения не имеет право быть врачом-психотерапевтом[2][26]. Тем не менее, например, в законе города Москвы от 7 октября 2009 года № 43 «О психологической помощи населению в городе Москве» предусматривается такой вид оказания психологической помощи, как «психотерапия (немедицинская)»[27], но положения этого закона «не распространяются на отношения в сфере оказания психиатрической и медицинской психотерапевтической помощи гражданам». Таким образом, с точки зрения закона, специалист-психолог, оказывающий психологическую помощь в Москве и не работающий в системе здравоохранения, может применять психотерапию (немедицинскую).

Кроме того, в России действуют немедицинские образовательные учреждения, реализующие учебные программы по направлениям психотерапии (как в форме магистратуры по направлению «психология», так в форме профессиональной переподготовки по направлениям психотерапии) и принимающие на обучение не только врачей, но и людей с психологическим и иногда другим образованием[28][29][30]. Таким образом, де-факто психологи и иногда другие специалисты, помимо врачей-психотерапевтов получают квалификацию, позволяющую применять техники психотерапии в своей практике.

На Западе клинические психологи имеют право заниматься психотерапией наряду с врачами; в России психологи тоже играли очень значимую роль в психотерапевтической практике[31]. В некоторых европейских странах понятие «психотерапевты» употребляется применительно к лицам, имеющим гуманитарное образование, не привязанное к медицинскому. При этом, например, в Германии психотерапевтом по закону имеют право называться люди с высшим психологическим или медицинским образованием, дополнительно прошедшие обучение психотерапевтическим методикам. Первые именуются «психологический психотерапевт» (нем. Psychologischer Psychotherapeut), вторые — «врачебный психотерапевт» (нем. Ärztlicher Psychotherapeut)[32].

Зигмунд Фрейд писал, что для его метода медицинское образование необязательно. Обоснованию данного тезиса специально посвящена работа З. Фрейда «К вопросу о дилетантском анализе: Беседы с посторонним» (1926). За написание этого памфлета Фрейд взялся в связи с начатым весной 1926 года в Вене судебным процессом против Теодора Райка, знаменитого члена Венского психоаналитического объединения, который не имел медицинского образования. Т. Райк был обвинён в нарушении австрийского закона против шарлатанства — закона, объявлявшего противоправным, если человек, не имеющий медицинского диплома, лечил больных. Поясняя, что «дилетанты = не врачи»[33], Фрейд выступил в защиту права «дилетантов» заниматься психоаналитической практикой:

Врач получил в медицинском училище образование, которое в общем-то противоположно тому, что потребовалось бы ему в качестве подготовки к психоанализу. Его внимание было направлено на объективно устанавливаемые анатомические, физические, химические факты… К душевной стороне феноменов жизни интерес не пробуждается, изучение высших психических проявлений к медицине никакого отношения не имеет.

— Фрейд З. Соч. в 10 томах. Дополнительный том. М. : СТД, 2008. С. 321

Поскольку, по мнению Фрейда, причины невротических заболеваний коренятся не в теле, а в психике, то для оценки невротика, «равно как и для его лечения, медицинское обучение ничего не даёт, вообще ничего»[34].

Исследования эффективности психотерапии
Основной источник: [35]

Данные мета-анализов показывают эффективность психотерапии, включая самые разные психологические методы помощи и психообразовательные программы. В частности, M. W. Lipsey, D. B. Wilson в 1993 году, обобщив в мета-анализе данные сотен исследований различных видов психотерапии и психообразовательных программ, показали их эффективность.

Согласно данным двух других мета-анализов, объединивших 29 и 56 различных исследований, психотерапия так же эффективна, как антидепрессанты, при лечении депрессий. В третьем мета-анализе сделан вывод о некотором превосходстве антидепрессантов над психотерапией при лечении эндогенных депрессий. В мета-анализе, проведенном в рамках проекта NIMH (Национальный институт психического здоровья США), сделан вывод, что при лечении пациентов с депрессией антидепрессанты превосходят психотерапию только в случае лечения тяжёлых депрессий.

Ещё один мета-анализ показал равную эффективность психотерапии и комбинированного лечения (психотерапии в сочетании с медикаментами) при нетяжёлых расстройствах, однако при тяжёлых депрессиях комбинированное лечение продемонстрировало преимущества в сравнении с использованием психотерапии без медикаментов.

Более поздний мета-анализ показал преимущества когнитивно-поведенческой психотерапии перед лечением антидепрессантами: эффект когнитивно-поведенческой терапии был выражен сильнее. В рамках этого же мета-анализа выяснилось, что у пациентов, проходивших когнитивно-поведенческую психотерапию, повторные приступы отмечаются в 29,5 % случаев, а у прошедших лишь медикаментозное лечение — в 60 % случаев, то есть когнитивно-поведенческая терапия обнаруживает более существенный профилактический эффект по сравнению с антидепрессантами.

По данным мета-анализа 1998 года, при лечении панических атак когнитивно-поведенческая психотерапия обладала более высоким показателем силы эффекта в сравнении с фармакологическим лечением и комбинированным лечением. Кроме того, при использовании когнитивно-поведенческой психотерапии меньшее количество пациентов прерывало лечение по сравнению с фармакологическим и комбинированным лечением.

Качество многих мета-анализов, в которых сопоставляется психотерапия и медикаментозные методы лечения, подвергается критике. Тем не менее эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении депрессивных и тревожных расстройств доказана достаточно надёжными мета-анализами, и доказана эффективность психотерапии при лечении психических расстройств в целом.

Эффективность психотерапии подвергал критике известный психолог Г. Айзенк, утверждавший, что психотерапия не превосходит по своему действию плацебо. Несмотря на это, в 1996 году R. J. Grissom обобщил данные 46 мета-анализов и показал превосходство психотерапии и над контрольной группой пациентов, находившихся в ожидании лечения, и над пациентами, получавшими вместо специфических форм психотерапии плацебо (поддерживающие беседы).

Ряд контролируемых исследований и мета-анализов показал, что даже по прошествии трёх лет после проведения психотерапии её эффект сохраняется для значительного количества пациентов. Например, при алкогольной зависимости 30 % пациентов после курса психотерапии перестают употреблять алкоголь на длительный срок, а ещё 30 % существенно снижают количество потребляемого алкоголя. При лечении пациентов с пограничным расстройством личности проверка результатов психотерапии по истечении трёх лет доказала устойчивость достигнутого улучшения их функционирования.

В мета-анализе, охватившем исследования, включающие в общей сложности свыше 2000 пациентов, обнаружилось, что 14 % пациентов демонстрируют улучшение ещё до первой сессии психотерапии, 53 % — после 8 еженедельных сессий, 75 % — после 26 еженедельных сессий, а 83 % — после 52. По данным ещё одного мета-анализа, после 15 сессий психотерапии их терапевтический эффект примерно равен эффекту после двух лет спонтанного выздоровления. Наконец, третий мета-анализ показал, что около 50 % пациентов, начавших лечение во время обострения, достигают клинически значимого улучшения после 21 сессии, и 75 % пациентов — после 50 сессий.

По данным ряда исследований, в ходе психотерапии примерно 5—10 % пациентов могут испытывать ухудшение состояния. Отмечалось, что особенно высок процент ухудшения у пациентов с пограничным расстройством личности и у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Факторами риска также являются выраженные межличностные проблемы у пациентов и более тяжёлое состояние в начале лечения; кроме того, ухудшению состояния пациентов в ходе лечения способствуют такие качества психотерапевта, как низкий уровень эмпатии, недооценка проблем клиента, негативный контрперенос. Ухудшение часто связано также с экспериментальными формами психотерапии, а для депрессий предиктором ухудшения может быть маленькое количество сессий.

См. также

Примечания
  1. Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А.М. Прохоров. — 4-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
  2. Камалетдинова З. Ф. Психологическое консультирование: когнитивно-поведенческий подход : учеб. пособие для бакалавриата, специалитета и магистратуры / З. Ф. Камалетдинова, Н. В. Антонова. — 2-е изд. — М.: Издательство Юрайт, 2019. — 211 с. — (Бакалавр. Специалист. Магистр). — ISBN 978-5-534-08880-9.
  3. EAP представляет 166 организаций (в том числе 23 национальные ассоциации, 19 Европейских психотерапевтических ассоциаций) в 37 Европейских странах, объединяя более чем 70.000 психотерапевтов, как в составе психотерапевтических организаций, так и индивидуальных членов. В 2000 году её президентом был избран специалист из России, профессор В. В. Макаров. «Впервые это крупнейшее объединение психотерапевтов Европы своим президентом избрало представителя Восточной Европы» (Поздравляем! К избранию профессора В. В. Макарова президентом Европейской Ассоциации Психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. 2000. № 3. С. 191).
  4. Психотерапия // Большая медицинская энциклопедия. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1986. — Т. 21.
  5. Клинические основы психотерапии // Психотерапия : учебник для студентов медицинских вузов и врачей общей практики / под ред. Б. Д. Карвасарского. — Изд. 3-е., доп. — Питер, 2007. — С. 64-68. — ISBN 978-5-469-01672-4.
  6. Медицинская модель психотерапии // Большая энциклопедия по психиатрии / В. А. Жмуров. — 2-е изд. — М. : Джан-гар, 2012.
  7. Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. — Изд. 2-е, доп. и перераб. — М. : Академический Проект : Деловая книга, 2006. — 800 с.
  8. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике (практическое руководство) / под ред. Н. Г. Незнанова. — Питер, 2008.
  9. Степанов В. Г. Психология трудных школьников: Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб, заведений. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Издательский центр «Академия», 2001. — 336 с.
  10. Вельвовский И. З. [и др.] Психотерапия в клинической практике : учеб. пособие. — Киев : Здоров’я, 1984.
  11. Буртянский Д. Л., Кришталь В. В. , Смирнов Г. В. Основы клинической сексологии и патогенетической психотерапии. — Саратов : Изд-во Сарат. ун-тта, 1987. — 206 с.
  12. Основы клинической психотерапии неврозов // Руководство по психотерапии / под ред. В. Е. Рожнова. — М. : Медицина, 1974. — С. 130—139.
  13. Игумнов С. А. Клиническая психотерапия детей и подростков : Справ. пособие. — Минск : Беларус. навука, 1999. — 188 с.
  14. Клиническая психотерапия в наркологии : руководство для врачей-психотерапевтов / под ред. Р. К. Назырова, Д. А. Федоряка, С. В. Ляшковской. — Санкт-Петербург : Изд-во НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2012. — 455 с.
  15. Большой психологический словарь / под ред. Б. Г. Мещерякова, В. П. Зинченко. — 4-е изд. — Москва : АСТ ; Санкт-Петербург : Прайм-Еврознак, 2009. — 811 с.
  16. Фрейд З. Будущее одной иллюзии // Вопросы философии. — 1988. — № 8. — С. 132—160.
  17. Юнг К.Г. Об отношении психотерапии к спасению души // Юнг К.Г. Бог и бессознательное. — М.: АСТ-ЛТД, 1998. — 480 с. — (Классики зарубежной психологии). — 10 000 экз. — ISBN 5-7390-0033-5.
  18. Юнг К.Г. Психоанализ и спасение души // Юнг К.Г. Бог и бессознательное. — М.: АСТ-ЛТД, 1998. — 480 с. — (Классики зарубежной психологии). — 10 000 экз. — ISBN 5-7390-0033-5.
  19. Франкл В. Человек в поисках смысла : сборник : пер. с англ. и нем / Общ. ред. Л. Я. Гозмана и Д.А. Леонтьева; вст. ст. Д. А. Леонтьева. — М.: Прогресс, 1990. — С. 334. — 368 с. — (Б-ка зарубежной психологии). — 136 000 экз. — ISBN 5-01-001606-0.
  20. Краткий обзор эволюции психотерапевтических методов с точки зрения их отношения к христианству и анализ возникающих здесь разногласий см., напр.:
  21. Шеховцова Л. Ф. Христианское мировоззрение как основа психологического консультирования и психотерапии. — СПб.: Общество православных психологов Санкт-Петербурга, 2009. — 168 с. — 250 экз. — ISBN 5-85991-021-5 (4).
  22. Розин М.В. Религия и психотерапия: возможен ли кентавр? // Московский психотерапевтический журнал. — 1994. — № 2. — С. 191–200.
  23. Недоспасова, Татьяна Андреевна. Православное учение о душе и психология: Квалиф. раб. ПСТГУ. М., 2005 (электронная версия).
  24. Приказ Минздрава РФ от 16.09.2003 N 438 «О психотерапевтической помощи»
  25. Критическую оценку этого положения закона РФ «О профессиональной психотерапевтической деятельности» см.: Обсуждение проекта Закона о психотерапии: “pro” versus “contra” // Московский психотерапевтический журнал. — М.: МГППУ, 2001. — № 1. — С. 143—190.
  26. Приказ Минздрава РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи».
  27. Закон г. Москвы от 7 октября 2009 г. № 43 «О психологической помощи населению в городе Москве».
  28. Магистратура "Детская и семейная психотерапия" (рус.) ?. Сайт МГППУ.
  29. Магистерская программа «Психоанализ и психоаналитическая психотерапия». Сайт НИУ ВШЭ.
  30. Обучение когнитивно-поведенческой психотерапии.
  31. Холмогорова А. Б. Обсуждение приказа «О подготовке медицинских психологов» // Московский психотерапевтический журнал. — 1996. — № 4.
  32. Was ist ein Psychotherapeut?
  33. Фрейд З. К вопросу о дилетантском анализе: Беседы с посторонним. // Фрейд З. Соч. в 10 томах. Дополнительный том. М.: СТД, 2008. С. 275.
  34. Фрейд З. К вопросу о дилетантском анализе: Беседы с посторонним. // Фрейд З. Соч. в 10 томах. Дополнительный том. М.: СТД, 2008. С. 322.
  35. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Никитина И. В., Пуговкина О. Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. — 2009. — Т. XIX, № 3. — С. 92—100.

Рекомендованная литература

Ссылки
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.