Нейропсихиатрия

Исторически психиатрия и неврология когда-то представляли собой одну, единую медицинскую специальность, отделившуюся от общей медицины приблизительно в XVII—XVIII веках[2].

Отголоски этого изначального единства психиатрии и неврологии до сих пор обнаруживаются, в частности, в том, что ранее психиатрию часто называли и по сей день иногда называют «психоневрологией» (ср. психоневрологический диспансер в постсоветских странах), и что ранее преподавание психиатрии и неврологии как на медицинских факультетах университетов многих стран Запада (например, в Германии), так и в медицинских институтах в СССР чаще всего велось на одной, объединённой кафедре «психиатрии и неврологии», а не на двух раздельных кафедрах — психиатрии и неврологии, а в ряде других стран, например, в США, психиатрия и неврология ещё совсем недавно имели единую общую структуру сертификации (англ. a common examination board)[2][3].

Уже к началу XIX века, на фоне усиления общей тенденции к специализации и субспециализации в медицине, психиатрия и неврология во многих странах стали двумя раздельными медицинскими специальностями или, по крайней мере, стали всё чаще восприниматься как таковые. При этом к сфере исключительного ведения неврологии стали относить все без исключения заболевания периферической нервной системы, в частности, все без исключения поражения периферических нервов и/или органов чувств, а также все без исключения заболевания спинного мозга, плюс те сравнительно немногочисленные на тот момент заболевания головного мозга (в том числе и протекающие с психическими нарушениями), при которых тогдашние, достаточно грубые, методы посмертного патологоанатомического исследования ткани головного мозга были способны обнаружить его органические повреждения — например, опухоли головного мозга, ишемические или геморрагические инсульты и т. п.[4].

И наоборот, к сфере исключительного ведения психиатрии с этого времени стали относить «заболевания души» (душа на латыни — «психе», psyche), то есть те психические и неврологические заболевания, при которых причину появления болезненных психических симптомов или причину развития у пациента нарушений поведения тогдашними грубыми методами посмертного патологоанатомического исследования мозга установить не удавалось (то есть, эта причина оставалась для врачей того времени загадочной и в некотором роже даже мистической). Сюда первоначально относили и такие, ныне уверенно причисляемые к сугубо неврологическим (органическим), заболевания ЦНС с психическими проявлениями, как эпилепсия, различные виды деменций (которые тогда не дифференцировали между собой и называли просто «деменцией»), прогрессивный паралич и др.[4].

Во второй половине XIX века и в начале XX века, в связи с изобретением более мощных оптических микроскопов, а также в связи с изобретением Бернхардом фон Гудденом микротома, позволившего делать очень тонкие гистологические срезы ткани головного мозга, а его учеником Францем Нисслем — нового метода посмертной окраски нейронов на срезах («окраска по Нисслю») — изучение анатомии и гистологии головного мозга человека значительно продвинулось и ускорилось, по сравнению с предыдущей половиной XIX столетия[4].

В этот исторический период было обнаружено, что многие заболевания, ранее причислявшиеся к «душевным», или психическим — такие, например, как эпилепсия, некоторые виды деменций, прогрессивный паралич — на самом деле сопровождаются достаточно выраженными и грубыми морфологическими, гистологическими и анатомическими изменениями в головном мозге, которые могут быть обнаружены с помощью этих новых методов посмертного патологоанатомического и патогистологического исследования — но которые не могли быть обнаружены ранее, до их изобретения. Это привело к переводу данных патологий в сферу исключительного ведения неврологии[4].

Так, в частности, Алоис Альцгеймер в 1907 году описал специфические отложения амилоида («амилоидные бляшки и фибриллы») при одной из форм деменции, ныне названной в его честь болезнью Альцгеймера, а Арнольд Пик, впервые описавший в 1892 году другую форму деменции, ныне называемую в его честь болезнью Пика, в 1911 году подтвердил сделанное Алоисом Альцгеймером наблюдение о необычных включениях в телах нейронов (так называемых «тельцах Пика») при этой болезни[4].

Эти первые успехи в изучении анатомии и гистологии головного мозга с помощью новых, более тонких и чувствительных, методов его посмертного исследования — привели в тот исторический период к развитию у многих специалистов своеобразной «мозговой эйфории» — веры в то, что за счёт всё более и более детального и глубокого изучения анатомии, гистологии и физиологии головного мозга при помощи всё более и более тонких и совершенных методов, рано или поздно материальные причины всех без исключения психических расстройств будут найдены, отдифференцированы одна от другой и тщательно описаны, и что после этого психиатрия будет снова упразднена, как отдельная медицинская специальность, став всего лишь ещё одним подразделом неврологии и/или клинической нейрофизиологии[4].

Эта «мозговая эйфория», в свою очередь, привела к пренебрежению многих тогдашних учёных-психиатров изучением и описанием синдромальной клинической картины психических расстройств (их синдромологии) и их клинической феноменологии, к изучению психологических причин и мотивов поведения пациентов, к развитию у них своеобразной «зацикленности на головном мозге» и на его посмертном патологоанатомическом и патогистологическом исследовании[4].

Именно такой точки зрения, против которой решительно возражал Эмиль Крепелин, и которую он в своей Дерптской лекции уничижительно охарактеризовал как «примитивный, вульгарный материализм» и как «безосновательный неврологический или биологический редукционизм» — во второй половине XIX века и в начале XX века придерживались многие видные и влиятельные неврологи и психиатры, в частности, такие, как Теодор Герман Мейнерт, Бернхард фон Гудден и другие. В противоположность им, Эмиль Крепелин твёрдо отстаивал право психиатрии на существование и сейчас, и в будущем — именно в качестве отдельной, самостоятельной медицинской специальности, которая не может быть сведена и никогда, по его мнению, не будет сведена к роли «всего лишь подраздела неврологии и/или клинической нейрофизиологии», а также обоснованность, правомерность и научную целесообразность изучения головного мозга не только нейроанатомическими и нейрофизиологическими методами, но и как своеобразного «чёрного ящика», с помощью методов экспериментальной психологии, клинической синдромологии и феноменологии, и правомерность построения на этой базе эмпирической классификации психических расстройств (так называемой «крепелинской нозологии»)[4].

Как показало дальнейшее развитие событий во второй половине XIX века и в первой половине XX века, первоначальные надежды многих учёных-психиатров на то, что всё более и более тщательное посмертное патологоанатомическое исследование головного мозга пациентов с помощью доступных тогда методов — позволит, наконец, установить материальные причины и механизмы развития всех без исключения психических расстройств, и позволит затем упразднить саму психиатрию, сведя её к роли ещё одного подраздела неврологии и/или нейрофизиологии — не оправдались. Несмотря на предпринимавшиеся разными специалистами в течение многих десятилетий усилия в этом направлении, им не удавалось доступными тогда (достаточно грубыми) методами исследования посмертно обнаружить какие-либо существенные анатомические или гистологические отличия от нормы в мозгу пациентов даже с такими тяжёлыми психическими расстройствами, как шизофрения или биполярное аффективное расстройство (ранее называвшееся «маниакально-депрессивным психозом»), не говоря уже о таких «более мягких» расстройствах психики, как личностные расстройства[4].

Разочарование в возможностях тогдашней нейроанатомии имело несколько последствий. Одни специалисты, наподобие Теодора Мейнерта, не имея возможности доступными тогда методами посмертного патологоанатомического исследования головного мозга установить объективные различия между мозгом психиатрических пациентов и мозгом здоровых умерших, вынужденно занялись выдвижением умозрительных, спекулятивных, не подтверждённых объективными фактами гипотез о природе и причинах психических расстройств и об устройстве мозга, часто с использованием псевдо-неврологической или псевдо-анатомической терминологии (наподобие «эмоциональных мозговых волокон»). Эти спекулятивные гипотезы Эмиль Крепелин презрительно охарактеризовал как «мозговую мифологию»[4].

Другие же специалисты, утратив на фоне этих многочисленных неудач веру в саму принципиальную возможность вообще когда-либо найти, обнаружить материальные, биологические причины психических расстройств с помощью всё более и более тщательного и детального изучения головного мозга, обратились к поиску психоаналитических, психологических и/или психодинамических объяснений природы, причин и механизмов развития психических расстройств (первопроходцем на этом пути был, конечно, Зигмунд Фрейд), и одновременно постулировали, что психиатрия и неврология не просто «всегда будут раздельными медицинскими специальностями», но и, по меткому выражению Зигмунда Фрейда, «всё больше отдаляются друг от друга, как расходящиеся корабли в море». Некоторые же психиатры, на фоне постигшего их разочарования в возможностях изучения анатомии и гистологии мозга для объяснения природы, причин и механизмов развития психических расстройств, вообще обратились к поиску религиозно-мистических объяснений природы «человеческой души», всех явлений психической жизни, а также природы, причин и механизмов развития психических расстройств, в духе Иоганна Хайнрота[4].

Эмиль Крепелин резко возражал против обеих этих крайностей, называя одну «мозговой мифологией», «примитивным биологизаторством» и «вульгарным материализмом», а другую — «психологической мифологией» и «примитивным психологизаторством». Выражая надежду на то, что материальные, нейробиологические причины и механизмы развития всех без исключения психических расстройств рано или поздно будут найдены с помощью будущих, ещё более тонких и совершенных, методов исследования головного мозга, он в то же время постулировал несводимость всех явлений человеческой психики исключительно к нейробиологии, необходимость учёта, наряду с нейробиологическими, также психологических и социальных факторов в этиологии и патогенезе психических расстройств (что можно считать предтечей современной биопсихосоциальной модели психических расстройств), правомерность изучения психики и головного мозга как «чёрного ящика», пока не доступны более тонкие и совершенные методы их исследования, а также право психиатрии на существование как отдельной медицинской специальности, не сводимой только лишь к «ещё одному разделу неврологии и/или клинической нейрофизиологии»[4].

Сегодня, в эпоху широкой доступности таких современных и тонких, не доступных во времена Эмиля Крепелина, методов прижизненной нейровизуализации, как магниторезонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, компьютерная томография, электроэнцефалография, которые позволили прижизненно, а не только лишь посмертно, как это было во времена Эмиля Крепелина, идентифицировать тонкие нейроанатомические и нейрофизиологические отличия мозга пациентов с рядом психических расстройств от мозга здоровых лиц, а также в эпоху значительных успехов, достигнутых в развитии биохимии (в частности, такого успеха, как обнаружение нейромедиаторов, например, дофамина, норадреналина, серотонина, ацетилхолина, множества подтипов рецепторов к ним в головном мозгу и изменений в их плотности, распределении, в выделении и разрушении нейромедиаторов при ряде психических расстройств) и в развитии генетики (в частности, такого успеха, как обнаружение однонуклеотидных полиморфизмов в ряде ключевых генов при некоторых психических расстройствах) — дискуссия между специалистами о правомерности и обоснованности на сегодняшнем этапе развития науки исторически сложившегося (в силу неполноты наших тогдашних знаний о мозге) разделения психиатрии и неврологии на две разные медицинские специальности, и о целесообразности их обратного слияния или, по крайней мере, их существенного сближения — возобновилась[4].

В самом деле, если мы сегодня знаем, что, например, депрессивные расстройства и шизофрения ассоциируются с уменьшением объёма гиппокампа и количества клеток в нём[5][6], и что, по крайней мере, для депрессивных расстройств, это уменьшение размеров гиппокампа коррелирует с кумулятивной тяжестью заболевания[7], и что эти изменения можно обнаружить тонкими современными методами исследования, не доступными во времена Эмиля Крепелина, но нельзя было обнаружить тогдашними методами — то грань между такими якобы «функциональными (а не органическими) психическими расстройствами», как шизофрения или депрессия, и такими «органическими психическими расстройствами», как психические расстройства при деменции, эпилепсии или инсульте (где повреждение мозга можно было увидеть под микроскопом и во времена Эмиля Крепелина) — существенно стирается[4].

Многие, если не большинство, специалистов из обеих областей медицины (как среди психиатров, так и среди неврологов) сегодня поддерживают необходимость тесной интеграции, тесного союза и сотрудничества, или, возможно, даже повторного, на новом историческом этапе, слияния (полного объединения) психиатрии, неврологии и нейронаук, с формированием новой, более широкой специальности, которая объединит и вберёт в себя всё, что имеется ныне в обеих специальностях (и в психиатрии, и в неврологии), а не будет являться суб-специальностью или подразделом психиатрии, каковым сегодня является нейропсихиатрия (ибо в сферу ведения нейропсихиатрии, в отличие от предлагаемой сферы ведения гипотетической «более широкой» специальности, сегодня отнесены только психические расстройства, развивающиеся при «классических» органических, неврологических заболеваниях, таких, как деменции, инсульты, опухоли головного мозга)[8].

Так, например, профессор Джозеф Мартин, бывший декан Гарвардской медицинской школы, по образованию и профессии невролог, изложил аргументы в пользу повторного, на новом историческом этапе, полного объединения и слияния психиатрии и неврологии, следующим образом: «Разделение двух этих категорий [заболеваний] является произвольным, и на него часто влияют [иррациональные] убеждения, а не строгие научные наблюдения. Кроме того, тот факт, что мозг и сознание — едины, делает это разделение в любом случае искусственным»[9].

Если же такое разделение, согласно мнению Джозефа Мартина, является искусственным[9], то это по существу означает, что на сегодняшний день более нет формальных причин сохранять данное искусственное разделение между психиатрией и неврологией[9], — то историческое разделение, которое имело смысл во времена Эмиля Крепелина, когда грань между психиатрией и неврологией можно было провести по наличию или отсутствию обнаруживаемых морфологических изменений в головном мозге[4].

Тем не менее, несмотря на произошедшее в наше время существенное сближение между психиатрией, неврологией и нейронауками, и даже их, в некотором роде, частичное слияние — по ряду причин, таких, как консерватизм системы общественного здравоохранения и системы медицинского образования, это искусственное и устаревшее разделение между психиатрией и неврологией всё-таки сохраняется и по сей день. А медицинская специальность, находящаяся на стыке между психиатрией и неврологией, и изучающая психические расстройства, развивающиеся при «классических» органических, неврологических заболеваниях (например, таких, как опухоли головного мозга, инсульты, эпилепсия) — как раз и называется сегодня нейропсихиатрией, или органической психиатрией[1].

Для сближения или слияния психиатрии и неврологии имеются также управленческие и финансовые причины.