Глюкагонома

Клиническое описание глюкагонпродуцирующей опухоли было дано случайно дерматологами ещё в 1942 году[3]. Однако только в 1966 году опубликован первый доказанный случай глюкагономы.[4] Окончательное представление об этой патологии было сформулировано к 1974 году — появился термин «глюкагонома-синдром».[5] На сегодняшний день в литературе описано более 150-ти подобных наблюдений. Заболевание редко поражает лиц до 30 лет, возраст 85 % пациентов на момент установления диагноза составил 50 лет и более.[1]

Симптомы обусловлены нерегулируемой избыточной секрецией глюкагона. Поражения кожи (некролитическая миграционная эритема), сахарный диабет с лёгким течением (естественный антагонист инсулина), анемия и потеря веса,[2] обусловленные выраженным катаболическим процессом в условиях опухолевой гиперглюкагонемии, которая ведёт к нарушению белкового и аминокислотного обмена в о́рганах и тканях организма.[1]

В клинической картине глюкагономы доминируют кожные проявления — подавляющее большинство пациентов выявляется дерматологами. Дерматит, сопровождающий данное новообразование, получил название некролитическая миграционная эритема.[6] Процесс циклический, длящийся от 7 до 14 дней. Начинается с пятна или группы пятен, которые превращаются в папулы с запавшим центром и чётко ограниченным краем. Стадии процесса: Пятно → Папула → Везикула → Эрозия → корка или чешуйки, после чего остаётся участок гиперпигментации.

• Особенностью данного дерматита является полиморфизм — наличие очагов поражения, находящихся на разных стадиях развития, что придаёт коже пёстрый вид. Нередко к основному процессу присоединяется вторичная инфекция. Наиболее частые локализации дерматита при глюкагономе: ноги (нижние конечности), паховая область, промежность, перианальная область, нижняя часть живота. На лице процесс проявляется в виде ангулярного хейлита.
• Вторая особенность — дерматит, сопровождающий глюкагоному, у большинства пациентов резистентен к проводимой терапии (как местной, так и системной), включая кортикостероиды.

Поражение слизистых оболочек при глюкагономе характеризуется наличием стоматита, гингивита, глоссита — причина изменений на слизистых оболочках аналогична процессу на коже. Язык: большой, мясистый, красный, со сглаженными сосочками (характерный для глюкагономы вид). Реже встречаются баланиты и вагиниты.[1]

Среди факторов, влияющих на нарушение углеводного обмена, роль глюкагона (признанного гипергликемизирующего пептида) вызывает наибольшие разногласия.[7] В большинстве наблюдений трудно доказать прямую зависимость между концентрацией глюкагона и величиной гликемии. Нарушение углеводного обмена сохраняется продолжительное время, несмотря на нормализацию уровня глюкагона в первые часы, после радикальной операции по поводу глюкагономы. В литературе имеются сообщения о сохранении симптомов сахарного диабета после оперативного вмешательства, на фоне полной ремиссии других проявлений синдрома.[8]&[9]

Сахарный диабет при синдроме глюкагономы имеет две характерные особенности:

• у 75 % пациентов протекает легко, для компенсации углеводного обмена достаточно соблюдения диеты. 25 % пациентов нуждается в инсулинотерапии[2], суточная доза которой в 50 % случаев не превышает 40 ЕД.
• вторая особенность диабета при глюкагономе — редкость развития кетоацидоза и отсутствие традиционных осложнений в виде нефро-, ангио- и нейропатии.[1]

Выраженные катаболические изменения при глюкагономе, независимо от характера новообразования (злокачественное или доброкачественное), ведут к похудению, отличительной особенностью которого является потеря массы тела при отсутствии анорексии. Анемия при синдроме глюкагономы — нормохромная и нормоцитарная — имеет свои особенности:

• низкий гемоглобин и гематокрит;
• иногда наблюдается снижение уровня сывороточного железа;
• уровни фолиевой кислоты и витамина B₁₂ остаются в пределах нормальных величин;
• резистентна к витаминотерапии и препаратам железа.

Тромбозы и эмболии при глюкагономе встречаются у 10 % пациентов, но до сих пор не ясно, свойственны ли они синдрому глюкагономы или являются результатом опухолевого процесса как такового (нередко наблюдаются в онкологической практике в целом). Более, чем в 20 % случаев глюкагономы у пациентов отмечается диарея — чаще возникает периодически, по тяжести варьирует от незначительной до изнуряющей. В редких случаях отмечается стеаторея.[1]

Глюкагономы обычно больших размеров. Только у 14 % не превышают 3 см в диаметре, в то же время, более, чем у 30 % больных размер первичного очага достигает 10 см и более. В подавляющем большинстве случаев (86 %) альфа-клеточные новообразования злокачественные, 2/3 из которых на момент обнаружения уже имеют метастазы. Чаще (43 %) опухоль локализуется в хвосте поджелудочной железы, реже (18 %) — в её головке.[1] Глюкагонсекретирующая опухоль может быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа.[10] Отдельные признаки синдрома глюкагономы, например сахарный диабет или дерматит, наблюдаются при энтероглюкагонсекретирующих новообразованиях других органов.[11]

Проводится с сахарным диабетом 2 типа лёгкого течения, сопровождающимся дерматитом и опухолью поджелудочной железы или метастазами неизвестной опухоли.[13]

Повышенный уровень иммунореактивного глюкагона может определяться при сахарном диабете, феохромоцитоме, циррозе печени, глюкокортикоидном гиперкортицизме, почечной недостаточности… Однако уровни глюкагона, превышающие в десятки и сотни раз его нормальные значения, известны в настоящее время только при глюкагонсекретирующих новообразованиях поджелудочной железы.[14]

Лечение больных с глюкагономой — хирургическое и химиотерапевтическое.

Радикальное лечение — удаление опухоли. Таким способом удаётся излечить треть больных.[2]

Для медикаментозного лечения глюкагономы применяют внутриартериальное введение стрептозоцина (стрептозотоцин) или полихимиотерапию (различные сочетания стрептозоцина, фторурацила, доксорубицина и декарбазина). Химиотерапия позволяет облегчить симптомы, обусловленные метастазами в печени.[2]

Если радикальное оперативное лечение невозможно, назначают антипролиферативное и симптоматическое лечение октреотидом.[13]

Прогноз серьёзен, так как подавляющее большинство глюкагоно́м — злокачественные и в некоторых случаях на момент выявления обнаруживается метастазирование. Четвёртая часть всех оперативных вмешательств заканчивается пробной лапаротомией в виду метастатического процесса. Однако попытка удаления первичного очага должна быть предпринята при любых обстоятельствах — уменьшение опухолевой массы делает проведение химиотерапии более успешным.[1]

• Глюкагон
• Инсулин
• Соматостатин
• Инсулома
• Множественная эндокринная неоплазия