Стеноз аортального клапана
Аорта́льный стено́з (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аорты за счёт сращивания створок её клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.
| Стеноз аортального клапана | |
|---|---|
 Аортальный клапан, стенозированный при острой ревматической лихорадке (в центре изображения). Лёгочный ствол показан на изображении внизу справа. Проксимальная часть правой коронарной артерии и её устье видны на изображении внизу слева. Проксимальная левая коронарная артерия и её устье изображена справа. | |
| МКБ-11 | BB70 |
| МКБ-10 | I35.0, I06.0 |
| МКБ-9 | 395.0, 396.0, 746.3 |
| DiseasesDB | 844 |
| MedlinePlus | 000178 |
| eMedicine | med/157 |
| MeSH | D001024 |
 Медиафайлы на Викискладе | |
Эпидемиология
Аортальный стеноз — очень распространённый порок сердца у взрослых (70—85 % случаев среди всех пороков). Приблизительно 2 % людей старше 65, 3 % людей старше 75, 4 % процента людей старше 85 имеют данную патологию[1].
Классификации
По локализации
По локализации (месту) стеноза различают:
- клапанный стеноз — препятствие кровотоку на уровне створок аортального клапана;
- подклапанный стеноз — возникает при выраженной гипертрофии выходного отдела левого желудочка, клапаны при этом не затрагиваются, например дискретный субаортальный стеноз;
- надклапанный стеноз — сужение возникает из-за циркулярного тяжа или мембраны, располагающихся дистальнее устья, наиболее редкая форма аортального стеноза[2].
По гемодинамической тяжести
| Параметр | мягкая степень | умеренная | тяжёлая |
|---|---|---|---|
| Скорость кровотока, м/с | Менее 3,0 | 3,0—4,0 | Более 4,0 |
| Средний градиент, мм. рт. ст. | Менее 25 | 25—40 | Более 40 |
| Площадь отверстия, см2 | Более 1,5 | 1,0—1,5 | Менее 1,0 |
| Индекс площади отверстия, см2/м2 |
— | — | Менее 0,6 |
Клиническая
Имеется также анатомо-функционально-клиническая классификация, согласно которой[4]:
- К стадии А относят пациентов с риском аортального стеноза, не имеющих гемодинамический изменений и их последствий, а также симптомов;
- К стадии B относят пациентов с прогрессированием стеноза, со степенью стеноза от мягкой до умеренной, но также без симптомов;
- К стадии С относят бессимптомных пациентов с тяжёлой степенью стеноза и его последствиями в виде дисфункции левого желудочка;
- К стадии D относят пациентов с тяжёлой степенью стеноза, у которых появились симптомы, в первую очередь недостаточности кровообращения.
Этиология
Чаще всего, аортальный стеноз связан с возрастным кальцинозом нормального аортального клапана или врождённого двустворчатого. Дегенеративное кальцинирующее поражение чаще встречается в странах с высоким доходом, за счёт «постарения» населения. Другой этиологический фактор — острая ревматическая лихорадка, которая распространена в странах с низким доходом[1]. Значительно реже аортальный стеноз может быть вторичным[5], возникая при ХПН, карциноидном синдроме, сахарном диабете, болезни Педжета, системной красной волчанке, охронозе.
Патогенез
Аортальный стеноз создаёт препятствие для кровотока из левого желудочка в аорту, в связи с чем повышается давление в полости левого желудочка, что приводит к его гипертрофии.
Благодаря мощному левому желудочку стеноз длительное время остается в стадии компенсации, пока в конечном итоге из-за ослабления сократительной способности левого желудочка не происходит его ремоделирование. При одинаковой степени стеноза у женщин, как правило, развивается концентрическое ремоделирование или гипертрофия, тогда как миокард у мужчин более склонен к развитию эксцентрической гипертрофии [6]. Расширение митрального кольца при этом приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия из-за вторичной митральной регургитации. Повышенное давление из левого предсердия передается на лёгочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения, что приводит к пассивной лёгочной гипертензии[2].
Клиническая картина
В стадии компенсации у пациентов в большинстве случаев нет никаких жалоб, при более выраженном стенозе возможны жалобы на головные боли, головокружения, обмороки, сжимающие и давящие боли за грудиной. На более поздних стадиях, когда снижается сократительная функция левого желудочка, появляется одышка при физических нагрузках, может развиться сердечная астма. Затем появляются отёки, тяжесть в правом подреберье (из-за увеличения печени) в связи с сердечной недостаточностью и застоем в большом круге кровообращения[7].
Диагностика
При обследовании прямым признаком стеноза устья аорты является определяемый при аускультации систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина (в сочетании с ослаблением или исчезновением второго тона)[2].
Рекомендуется проведение:
- ЭхоКГ;
- Рентгенография для оценки размеров всех отделов сердца;
- ЭКГ;
- Тест с фармакологической (добутамином) или физической нагрузкой[4];
- КТ[3].
Лечение
Медикаментозное лечение симптоматическое, у больных с сердечной недостаточностью лечение направлено на лечение сердечной недостаточности, при выраженном ангинальном болевом синдроме назначают бета-блокаторы в небольших дозах.
Хирургическое лечение, а именно имплантация искусственного клапана, показано больным с тяжёлой степенью аортального стеноза[2].
Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных пациентов или как паллиативная операция у тяжелых пожилых пациентов, которым противопоказана имплантация искусственного клапана[3].
См. также
Примечания
- Yadgir S, Johnson CO, Aboyans V, et al. Global Burden of Disease Study 2017 Nonrheumatic Valve Disease Collaborators. Global, Regional, and National Burden of Calcific Aortic Valve and Degenerative Mitral Valve Diseases, 1990-2017. Circulation. 2020 May 26;141(21):1670-1680. PMID 32223336
- Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. — 6. — С. 244.
- Аортальный стеноз // МЗ РФ. — 2016. — С. 7.
- Посохов И.Н. Аортальный стеноз (лекция). Дата обращения: 22 февраля 2022.
- Егоров И. В. Вторичный кальциноз внутрисердечных структур // Практикующий врач — 2010. — № 1 — с. 13-20.
- Côté N, Clavel M A. Sex Differences in the Pathophysiology, Diagnosis, and Management of Aortic Stenosis. Cardiol Clin. 2020 Feb;38(1):129-138. Epub 2019 Nov 1. PMID 31753171
- Abbas AE, Pibarot P. Hemodynamic characterization of aortic stenosis states. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Apr 1;93(5):1002-1023. Epub 2019 Feb 21. PMID 30790429
Литература
- Шимкевич В. М., Догель А. С., Тарханов, Островский В. М. Сердце // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
