Рак желудка

Во всем мире рак желудка занимает пятое по частоте рака и третье по причине смерти от рака, составляя 7% случаев и 9% случаев смерти[3]. Чаще рак желудка возникает у мужчин[4].

В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (15,8 % у мужчин и 12,4 % у женщин)[5], заболевание широко распространено в Корее, Японии, Великобритании, Южной Америке и Исландии. В Корее рак желудка занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (20,8 %) и второе место по смертности.

Метастазы возникают у 80—90 % больных раком желудка, шестимесячная выживаемость составляет 65 % в случае ранней диагностики заболевания и менее 15 % на поздних стадиях процесса. В среднем самая высокая выживаемость при раке желудка отмечается в Японии — 53 %, в других странах она не превышает 15—20 %[6].

В одном случае из пятидесяти у пациентов, обращающихся с жалобами на диспепсию, выявляется рак желудка[7].

Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы[6].

Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем, особенно водкой[8]. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца[6].

Важным фактором развития рака желудка является дуоденогастральный рефлюкс, приводящий к хроническому рефлюкс-гастриту. Так, риск рака желудка увеличивается через 5—10 лет после операций на желудке, особенно после резекции по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, способствующих развитию рефлюкса.

Рак желудка на ранних стадиях, как правило, имеет невыраженные клинические проявления и неспецифические симптомы (диспепсия, снижение аппетита). Другие симптомы рака желудка (так называемый синдром «малых признаков») — астения, отвращение к мясной пище, анемия, потеря веса, «желудочный дискомфорт» чаще наблюдаются при распространённых формах процесса. Раннее насыщение, чувство переполнения желудка после принятия малого количества пищи наиболее характерно для эндофитного рака, при котором желудок становится ригидным, не растяжимым пищей.[6]. Для рака кардии характерна дисфагия; рак пилорического отдела может нарушать эвакуацию содержимого желудка, приводя к рвоте.

На поздних стадиях присоединяются боли в эпигастрии, рвота, кровотечения при изъязвлении и распаде опухоли (изменение кала — мелена, рвота «кофейной гущей» или кровью). Характер болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в поджелудочную железу, схожие со стенокардией — при прорастании опухоли в диафрагму, вздутие живота, урчание в животе, задержка стула — при прорастании в поперечную ободочную кишку.

Наиболее часто применяемой классификацией рака желудка по макроскопической форме роста является классификация по Bormann (1926):

• Полипоидный рак — солитарная опухоль вдается в просвет желудка, хорошо отграничена от здоровых тканей, не имеет изъязвления. Встречается в 5 % случаев рака желудка. Прогноз относительно благоприятный.
• Изъязвлённая карцинома, или «Рак-язва» — изъязвлённый рак с блюдцеобразно приподнятыми и чётко очерченными краями. Визуально малоотличима от язвы желудка, для достоверной дифференциальной диагностики необходимо гистологическое исследование, желательно из нескольких участков язвы. Отличается относительно доброкачественным течением, составляет 35 % случаев.
• Частично изъязвлённая карцинома с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев желудка, без четкого отграничения от здоровых тканей. Отличается ранним метастазированием.
• Диффузно-инфильтративный рак (скирр) — растет эндофитно, инфильтрируя подслизистый слой, захватывает значительный участок желудка. Макроскопически плохо распознается при гастроскопии. Диффузное прорастание стенки желудка часто приводит к нарушению его моторики и возникновению соответствующих диспепсических жалоб.

Последние две формы рака протекают особенно агрессивно, очень рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.

Карциномы желудка

• Классификация ВОЗ
  • Аденокарцинома (железистый рак):
    • Папиллярная;
    • Тубулярная;
    • Муцинозная;

Каждый тип разделяется по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную аденокарциному.

• • Перстневидноклеточный рак;
  • Железисто-плоскоклеточный рак;
  • Плоскоклеточный рак;
  • Мелкоклеточный рак и
  • Недифференцированный рак.
• Классификация по Лаурену:
  • Кишечный тип;
  • Диффузный тип.

• Антральный и пилорический отделы — 60-70 % случаев;
• Малая кривизна тела желудка — 10-15 %;
• Кардия — 8-10 %;
• Передняя и задняя стенки тела желудка — 2-5 %.

T — первичная опухоль

• Tx — первичная опухоль не может быть оценена;
• T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;
• Tis — carcinoma in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжёлая дисплазия;
• T1 — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу:
  • T1a  — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;
  • T1b  — опухоль прорастает в подслизистую основу;
• T2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку;
• T3 — опухоль прорастает в подсерозную основу;
• T4 — опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры:
  • T4a — опухоль прорастает в серозную оболочку;
  • T4b — опухоль врастает в соседние структуры.

Примечания:

(1) Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

(2) Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из органов, включая желудок.

(3) Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как T3.

N — регионарные лимфатические узлы

• Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• N1 — метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах;
• N2 — метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах;
• N3 — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах:
  • N3a — метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;
  • N3b — метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.

M — отдалённые метастазы

• M0 — нет отдалённых метастазов;
• M1 — есть отдалённые метастазы.

Примечание:

Отдалённые метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.

Методами диагностики рака желудка являются:

• гастроскопия — диагностический метод выбора (благодаря возможности не только визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлять биопсию ткани для последующей оценки);
• рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата (сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:

1. наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка
2. потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки
3. локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли
4. изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли
5. изменение формы и размеров желудка;

• ультразвуковое исследование — УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов.
• компьютерная томография позволяет выявить рак желудка, однако основной целью исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия метастазов, в том числе и позитронно-эмиссионная томография с помощью которой можно проследить изменения в биохимических процессах в раковых тканях, которые отличаются от таковых в нормальных;
• лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомий;
• онкомаркеры высокоспецифичны (95 %), но малочувствительны. Наиболее распространённые онкомаркеры СА72.4, РЭА и СА19.9 по чувствительности варьируют в 40-50 % случаев и повышаются при метастазах на 10-20 %;

Следует проводить с гастритом, язвенной болезнью, доброкачественными опухолями (полипами, лейомиомой, фибромой), другими злокачественными опухолями — MALT-лимфомой, саркомами (лейомиосаркома, фибросаркома), гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST) желудка. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка.

В настоящее время основной и практически единственный метод радикального лечения рака желудка — хирургическая операция. Резекция желудка также обеспечивает и лучшее паллиативное лечение: устраняется причина болей, дисфагии и кровотечений, уменьшается количество опухолевых клеток в организме, что способствует увеличению продолжительности жизни и значительному облегчению состояния больного. Лучевое воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение.

Обычно удаляется весь желудок (гастрэктомия). Показанием к ней служит расположение опухоли выше угла желудка, субтотальном или тотальном поражении желудка.

Реже производится (на ранних стадиях болезни) его резекция (как правило, субтотальная): при раке антрального отдела — дистальная, при раке кардиального и субкардиального отделов I—II стадий — проксимальная. Помимо этого производится удаление большого и малого сальника, регионарных лимфатических узлов; при необходимости частично или полностью удаляются другие органы: яичники при метастазах Крукенберга, хвост поджелудочной железы, селезёнка, левая доля или сегмент печени, поперечная ободочная кишка, левая почка и надпочечник, участок диафрагмы и т. д.

При раке желудка показано удаление лимфатических узлов. По объёму различают следующие виды лимфодиссекции:

• D0 — лимфоузлы не удаляются;
• D1 — резекция узлов, расположенных вдоль малой и большой кривизны, супра- и инфрапилорических, малого и большого сальников;
• D2 — удаление вышеуказанных узлов и узлов второго уровня;
• D3 — то же + резекция лимфоузлов по ходу чревного ствола;
• D4 — включает удаление тех же узлов, что при D3, с удалением парааортальных узлов;
• Dn — резекция всех регионарных лимфатических узлов, удаление поражённых опухолью желудка органов.

Радикальность операции обеспечивают варианты D2-D4.

Моноклональные антитела: рамуцирумаб, трастузумаб, трастузумаб дерукстекан.

Для ранней диагностики рака большое значение имеет диспансеризация лиц, имеющих повышенный риск развития этого заболевания. В группу наблюдения должны быть включены больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания:

• язвенная болезнь желудка
• полипы желудка
• неэпителиальные опухоли желудка
• хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией
• больные, перенёсшие резекцию желудка

За этими пациентами необходимо вести активное наблюдение с ежегодным эндоскопическим и рентгенологическим контролем и исследованием кала на скрытую кровь каждые 6 месяцев.

Как и при многих других видах рака, исход и эффективность лечения рака желудка в настоящее время зависит от стадии заболевания[14].

В большинстве случаев рак желудка выявляется только на поздних стадиях и является уже распространённым, в этом случае общая 5-летняя выживаемость составляет лишь 15 %. Если человек прожил первые 5 лет, то дальнейшая выживаемость повышается — 10-летняя выживаемость составляет 11 %, что лишь на 4 % ниже 5-летней выживаемости.

Для лиц молодого возраста показатели выживаемости выше, чем у пожилых людей. У пациентов младше 50 лет пятилетняя выживаемость составляет 16-22 %, в то время как среди пациентов старше 70 лет этот показатель равен 5-12 %.

• Стойко Ю. М., Вербицкий В. Г., Карачун А. М. Рак желудка: Учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 2002. — 26 с.
• В. С. Савельев, Н. А. Кузнецов. Хирургические болезни. Том 1. М., 2006.
• М. И. Кузин, Н. М. Кузин, О. С. Шкроб и др.; под редакцией М. И. Кузина. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. — 784 с.: ил. — ISBN 5-225-00920-4
• Хирургические болезни: учебник / под редакцией А. Ф. Черноусова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. — 664 с.: ил. + CD — ISBN 978-5-9704-1278-7
• С. С. Харнас, В. В. Левкин, Г. Х. Мусаев. Рак желудка: клиника, диагностика, лечение. М., 2006.
• Курс лекций по патологической анатомии. Частный курс. Часть II, книги 1,2. / Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М. А. Пальцева. — М.: ООО "Издательский дом «Русский врач», 2003. — 210 с.
• TNM: Классификация злокачественных опухолей. / Под ред. Л.Х. Собинина и др.; пер. с англ. и науч. ред. А.И. Щёголева, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. — М.: Логосфера, 2011. — 276 с. — Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. — ISBN 978-5-98657-025-9.

• Аденокарцинома желудка, хромоэндоскопия — наглядное видеопособие