Эрадикация Helicobacter pylori

Уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori — название стандартных лечебных режимов, направленных на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка с целью обеспечить благоприятные условия для заживления язв и других повреждений слизистой.

Эрадикация Helicobacter pylori
Omeprazole/Clarithromycin/Amoxicillin
Состав
Классификация
Фармакол. группа Ингибиторы протонного насоса в комбинациях, макролиды и азолиды в комбинациях, другие синтетические антибактериальные средства в комбинациях
АТХ A02BD05
Лекарственные формы

комбинированный набор таблеток и капсул для приема внутрь:
омепразол 20 мг 2 раза в день 14 дней
кларитромицин 500 мг 2 раза в день 14 дней

амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 14 дней
Способы введения
орально

Определение

Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита, имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10—15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

  • повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
    • устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса;
    • уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
    • сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
    • сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T1/2);
  • уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
  • преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам;
  • удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Требования к схемам эрадикационной терапии

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

  • Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
  • Простой режим приема (удобство)
  • Низкая частота побочных эффектов
  • Экономичность
  • Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
  • Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр

Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов, на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году.[1] По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, 2000 и 2005 годах, называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II», «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV»[2] несмотря на то, что конференции «Маастрихт-III» и «Маастрихт-IV» проходили во Флоренции.[3][4]

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции, и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении — по одной из схем «второй линии».[3]

«Маастрихтом-IV» были рекомендованы следующие эрадикационные схемы:[5]

Первая линия

Трёхкомпонентная терапия, была предложена на первой Маастрихтской конференции и стала универсальной схемой лечения инфекции H. pylori. Она рекомендована всеми мировыми согласительными конференциями. Схема включает препараты:

При этом показано, что схемы ИПН + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) и ИПН + кларитромицин + амоксициллин эквивалентны. Установлено, что эффективность тройной терапии повышается, при увеличении её продолжительности до 10 или 14 дней (в зависимости от степени обсеменённости Helicobacter pylori и переносимости терапии пациентом)

Вторая линия

Четырёхкомпонентная терапия:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +
  • висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +
  • метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +
  • тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

Ключевые изменения, внесенные пятым Маастрихтским консенсусом (https://web.archive.org/web/20161121175120/http://immunology-allergy.org/maastricht_v/):

  • Инфекция H. pylori является инфекционным заболеванием независимо от клинических симптомов и осложнений.
  • H. pylori связана с развитием диспепсии. Подходящей стратегией лечения является так называемая стратегия «обследуй и лечи» (test-and-treat strategy), которая заключается в применении неинвазивных методов диагностики и последующего лечения в случае положительных результатов. Эндоскопия рекомендована в регионах с низкой распространённостью H. pylori.
  • Эрадикация H. pylori уменьшает количество осложнений.
  • Предпочтительным методом диагностики у пациентов, не принимающих антациды, является дыхательный уреазный тест.
  • Частота эрадикации может быть предсказана на основании уровня резистентности в данной популяции.
  • Терапия с использованием комбинации кларитромицин + ингибиторы протонной помпы не должна применяться в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15 %, но остается приемлемой в регионах с низким уровнем резистентности.
  • В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендуется четырёхкомпонентная терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы.
  • В качестве схем «второй линии» высокую эффективность показали трёх- или четырёхкомпонентные схемы, где вместо кларитромицина (из группы макролидов) применялся левофлоксацин (их группы фторхинолонов).
  • Терапия с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы должна длиться 14 дней.
  • При неуспешности четырехкомпонентной терапии с применением висмута либо ингибиторов протонной помпы может быть рекомендована трёх- или четырёхкомпонентная терапия с применением фторхинолонов.
  • При неуспешности двух методов лечения рекомендуется исследование чувствительности H. pylori к антибиотикам для определения дальнейших способов лечения.
  • H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка, который можно предотвратить ранней эрадикацией до появления метаплазии и атрофии.
  • В популяциях и у отдельных лиц с высоким риском рака желудка рекомендуется скрининг и лечение.
  • Состав здоровой микробиоты желудка и то, каким образом H. pylori влияет на микробиоту, пока что не определены.

Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России

В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:[6]

Вариант 1

Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2

Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10—14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
  • висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Вариант 3

Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной pH-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10—14 дней):

  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
  • висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

Вариант 4

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:

  • Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
    • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
    • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
    • висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
  • Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.

Вторая линия

Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной из схем первой линии.

Вариант 1

Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
  • метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
  • тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 2

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10—14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 3

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Третья линия

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определённым антибиотикам.

Исторические сведения

Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита, который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori.[7] Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и метронидазола.

Примечания
  1. Лапина Т. Л., Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. БОП, — 2001. — Т. 3. — № 1. — с. 10-15.  (Дата обращения: 9 июня 2011)
  2. Лапина Т. Л. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori.  (Дата обращения: 9 июня 2011)
  3. Маев И. В., Самсонов А. А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3). Consilium Medicum. Гастроэнтерология. — 2006. — Том 08. — № 1.  (Дата обращения: 9 июня 2011)
  4. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori – отчет согласительной конференции Маастрихт IV. Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012. С. 6-22.
  5. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. // Gut. — 2012. — № 61. — С. 646-664.
  6. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. — М.: ЦНИИГ, 2010. — 12 с. ISBN 978-5-425-30059-1.  (Дата обращения: 9 июня 2011)
  7. Barry J. Marshall. Autobiography (англ.) (недоступная ссылка). Нобелевский комитет (2005). Дата обращения: 9 июня 2011. Архивировано 18 февраля 2007 года.
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.