Доказательная медицина

Одна из первых известных попыток применить научный метод в медицине — опыты по поиску причины цинги и средства против неё, проведённые Джеймсом Линдом в 1747 году. Однако из-за сопротивления высокопоставленных авторитетов и отсутствия системы распространения научных знаний открытие Линда осталось неизвестным для многих его коллег[5]. Однако, до сих пор многие медицинские вмешательства, в том числе «общепризнанные», не были подвергнуты строгой научной проверке.

Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность. Ныне это, например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора».

Профессор Арчибальд Кокрейн (англ. Archibald Cochran) в середине XX века задумался о том, насколько в действительности эффективны современные ему методы лечения инфекционных заболеваний. Когда после приёма лекарства пациенту становится лучше, это не всегда связано с действием самого лекарства, примерно в трети случаев работает эффект плацебо, который издавна используется врачами[6].

В 1960-е стали очевидными недостатки традиционного подхода к принятию медицинских решений, в котором врач или группа экспертов выбирали, что из имеющихся доказательств будет принято к рассмотрению и как эти доказательства они будут согласовывать со своими убеждениями, предпочтениями и другими обстоятельствами[7].

В 1967 году Элван Фейнштейн (Alvan Feinstein) в книге «Клиническое суждение[8]» рассмотрел механизм принятия медицинских решений, уделив основное внимание роли клинических рассуждений и предубеждений врача.

В 1972 году А. Кокрейн опубликовал работу «Эффективность и результативность[9]», в которой описал отсутствие доказательств у множества медицинских практик, которые ранее считались эффективными, и показал необходимость проведения контролируемых испытаний.

C 1973 года Джон Уэннберг (John Wennberg) публиковал описание различий во врачебной практике у разных докторов[7].

В 1980-е Дэвид М. Эдди (David M. Eddy) описывал ошибки в клинических рассуждениях и пробелы в доказательствах эффективности медицинских практик[7].

В середине 1980-х годов А. Фейнштейн, Дэвид Сакетт (англ. David Lawrence Sackett) и другие авторы опубликовали учебники по клинической эпидемиологии, в которых адаптировали методы эпидемиологии для принятия врачебных решений[7].

Термин «основанный на доказательствах» (англ. evidence based) впервые использовал Д. М. Эдди в своей работе, посвящённой руководящим принципам клинической практики и страхового покрытия лечения, которую он не опубликовал, но использовал на семинарах и в лекциях с 1987 года (её текст опубликовал Американский медицинский колледж в конце 1980-х). В марте 1990 года в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) опубликована серия его статей[10], где он использовал и определил термин «основанный на доказательствах».

Термин «доказательная медицина» (англ. evidence-based medicine) с осени 1990 года использовал Гордон Гайят (Gordon Guyatt) в своих лекциях в Университете Мак-Мастера в Торонто. Первая публикация с ним появилась в 1991 году, где термин был использован для описания нового подхода к обучению медицинской практике[11][7]. В научной публикации его впервые использовал канадский эпидемиолог Д. Саккет в 1990-е годы[12].

В настоящее время доказательная медицина используется для совершенствования клинической практики, на Западе она внедрена во все сферы медицинской деятельности, начиная с общения с пациентами[6].

В 2010-х термин «доказательная медицина» в публичном медиапространстве стал обесцениваться, он используется в отличных от исходного смысла значениях, в том числе маркетинговых целях. Но среди врачей постепенно растёт стремление привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические методики от зависимости от мнений отдельных, пусть и авторитетных, людей в пользу объективных критериев, каким бы термином это сейчас ни называли[13].

Д. Саккет определил доказательную медицину как систематическое использование лучших из существующих доказательств эффективности при выборе метода лечения[14].

Основной принцип доказательной медицины — прозрачность. Любое клиническое решение (выбор варианта лечения из возможных альтернатив) должно быть обосновано доказательствами, которые могут быть проверены другими людьми.

Второй принцип — равноправие. Авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения, такой выбор должен основываться на высококачественных доказательствах преимуществ конкретного вмешательства.

Уровни убедительности доказательств по типам исследований[20].

Начало было положено в Канаде в 1979 г., когда эффективность вмешательства стали оценивать в соответствии с качеством полученных доказательств[21]:

I. Доказательства, полученные как минимум из одного правильно рандомизированного контролируемого исследования.

I-1. Доказательства, полученные из хорошо спланированных когортных или аналитических исследований «случай—контроль», предпочтительно из более чем одного центра или более чем одной исследовательской группы.

II-2. Доказательства, полученные из сравнений времен и мест с вмешательством или без него. Драматические результаты в неконтролируемых экспериментах (такие как результаты введения пенициллина в 1940-х годах) также могут рассматриваться как доказательства такого типа.

III. Мнения уважаемых авторитетов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных комитетов.

Позднее эта рейтинговая система развивалась и усложнялась.

Международная система доказательной медицины быстро развивается: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — тысячами. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 году сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.).

Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.

Крупнейшие мировые организации — Кокрановское сотрудничество и EBMG[22].

• Теоретическая хирургия
• Хирургия ускоренной реабилитации
• Научно-обоснованные исследования