Аретей из Каппадокии

Посмертная маска Агамемнона. Аретей привёл душевное волнение царя Агамемнона как случай психогенной меланхолии.

В психиатрическом мировоззрении Аретей придерживался учения Гиппократа, однако развил его. Признавая, что меланхолию вызывает чёрная желчь, заливающая диафрагму и проникающая в желудок (поддерживая соматогенную теорию её происхождения), он указывает на явления психогении[2]. Аналогичное состояние, считает он, может вызвать, например, угнетающее, печальное событие. Психогенную меланхолию Аретей определяет как «угнетённое состояние души, сосредоточившейся на какой-либо мысли» (лат. Animi moeror propter certain opinionem)[2]. Грустная идея может образоваться без важных на то причин, как сказал сам Аретей «лат. sine manifesta gravis causa»[2].

Однако, может быть и так, как в приведённом медиком примере царя Агамемнона после душевного волнения:

Одним из признаков меланхолии Аретей описал психомоторное торможение:

«Характерные видимые черты, следовательно, не являются вовсе незаметными, так как пациенты угрюмы, подавлены, апатичны без всякой видимой причины — таково начало меланхолии»[12].

В античной психиатрии под понятием «меланхолия» скрывалось не только то, что мы понимаем сейчас: особый темперамент, или депрессия. В неё также входили обсессивные, ипохондрические и даже бредовые состояния[2]. Аретей из Каппадокии предвосхитил учение К. Вернике, описав в курсе меланхолии сверхценные идеи[13]. Среди других симптомов медик при меланхолии описал бессонницу и ночные кошмары[2].

Аретей из Каппадокии

В целом Аретей определял меланхолию, как «подавленное состояние при наличии той или иной неправильной (бредовой) идеи и при отсутствии лихорадки»[2]. Также Аретей описал атипичные варианты меланхолии: «Симптомы нечёткие: они тихи, либо дисфоричны, грустны, либо апатичны. Кроме того, они могут быть злы без причины и вдруг паниковать».

Прогноз при меланхолии по Аретею двоякий. Возможно нарастание апатии и абулии, с явлениями полного распада личности: лат. more brutorum vitain exigent («глубокое безумие изгоняет жизнь»)[2]. Такая картина даёт возможность сделать предположение, что в обширный комплекс меланхолии было включено Dementia praecox — шизофрению[2]. О. Ф. Ерышев и А. М. Спринц даже указывают, что, видимо, это было описание именно простого подтипа шизофрении[14][13].

В дальнейшем течении меланхолии, по Аретею, возможны также судороги и паралич. По этой причине это советский историк психиатрии Ю. В. Каннабих склоняется к тому, что античный мир мог знать прогрессивный паралич[2]. Однако в обычных случаях меланхолии прогноз считался всё же позитивным. Лечил меланхолию Аретей по Гиппократу.

Более известны труды Аретея по мании. В древности это была также чрезвычайно обширная группа заболеваний. Аретей отделил от неё опьянение, отравления, в том числе беленой и старческие заболевания (отличающиеся беспрерывностью и неизлечимостью). Также античный медик проводил дифференциальную диагностику мании и френита. Однако всё же в манию, по Аретею, также входил большой спектр современных болезней. Во-первых, это был классический маниакальный синдром, в курсе которого также была описана гневливая мания, онейроидная мания, её бредовый вариант, явление гипермнезии и слуховых галлюцинаций[2]. Во-вторых, это были явления панических атак на примере агорафобии[2]. В-третьих, эротомания[2] (сатириазис)[15] и, наконец, дромомания[2]. В курсе мании была также описана крайняя степень маниакального возбуждения. Было отмечено, что мания начинается чаще в раннем юношеском возрасте, а обостряется чаще весной.

Ценнейшим было наблюдение о возможном чередовании меланхолии и мании — одно из первых указаний на биполярное аффективное расстройство (БАР) за 18 веков до его описания Ж.-П. Фальре и Ж. Г. Ф. Байярже в 1854 году. Это значительное открытие осталось неоценённым.[16]. Однако, через широкие рамки этих состояний в древней медицине, видимо, считать его первооткрывателем этой болезни нецелесообразно[2].

Аретей знал о том, что эпилепсия даёт психотические явления и ведёт к концентрическому слабоумию[2][17]. Саму эпилепсию он описывает довольно подробно, в том числе эпилептический припадок[18].

Интересно описание лечения Аретеем френита с точки зрения современной гигиены: необходимый размер палаты, отсутствие на стене выступов в виду возможных у больного парейдолий[2], достаточная вентиляция, тишина, необходимость фиксации и рекомендация проведывать таких больных друзьями. Этиологию френита медик связывал с заболеванием волос и кожи головы[5], объясняя это тем, что больным становится легче от холодного компресса на голову и её смачивания прохладной водой.

Отделив от понятия «мания» старческое слабоумие, Аретей, вероятно, впервые различает острые и хронические органические психические расстройства, называя острые (преходящие) делирием, а хронические и необратимые — деменцией[19].

При описании истерии Аретей в точности повторяет ошибки и заблуждения своих предшественников в психиатрии Гиппократа и Платона. Учёный делает лишь обзор учений предшественников об этой болезни[20]. Матку он сравнивает с животным, которое может блуждать по организму женщины и реагировать на разные раздражители независимо от её организма[21].

Аретей первым описал сахарный диабет с клинической точки зрения. Вид диабетической стопы.

Аретей Каппадокийский первым описал сахарный диабет с клинической точки зрения[3]. Сам термин «диабет» ввёл Деметриос из Апамании во II в. до н. э.[22]. Аретей поддержал и окончательно утвердил это название болезни[22] от греческого слова διαβαίνω — «прохожу сквозь»: жидкость стремительно проходит через организм из-за явлений полидипсии и полиурии у больных с диабетом 1 типа. Вот выдержки из его классического описания болезни:

«Жидкость не остаётся в организме, используя его, как лестницу для того, чтобы скорее его покинуть»[22][23].

|- |

«Диабет — ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть (то есть, Аретей отмечал у таких пациентов похудение) и конечности (вероятно, о явлении диабетической стопы) в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими; у пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают»[24][23].

Аретей первым описал клинику обморока. Обморок на картине Пьетро Лонги

Аретей первым описывает клинику такого явления, как обморок, именуя его «синко́па» (др.-греч. ἡ συγκοπή — «обрубание, отсечение»)[4][5]. Он сам утверждает, что болезнь эта известна и названа даже не врачами, а простыми людьми, однако именно Аретей из Каппадокии впервые описывает её с клинической точки зрения. Этиологию его он сводил лишь к нарушению сердечной деятельности.

Аретей из Каппадокии описывает различные виды головной боли. Среди них — первое полное описание симптомов мигрени под названием «гетерокрания»[25] с односторонней головной болью, потливостью, тошнотой и рвотой. Он также провёл дифференциальную её диагностику от других видов головной боли[26]. Отдельно Аретей описал явление, близкое к современному понятию «глазная мигрень»[27], которую лишь в XIX веке описал Хьюберт Эйри.

Аретей подошёл к описанию апоплексии, параплегии, пареза и паралича, с его точки зрения — синонимов, не только с клинической, но и анатомической точки зрения. Он одним из первых описал перекрест двигательных нервов в ЦНС, чем объяснил возникновение паралича на стороне, противоположной локализации очага поражения мозга. Называет он этот перекрест греч. «chiasma». Различал параличи сгибателей и разгибателей[4][28]. Он первым в истории описал спинномозговой паралич и паралич вследствие поражения головного мозга[10].

Из инфекционных болезней Аретей описывает столбняк[29], гнойный острый тонзиллит[30] и болезни язычка[31] и другие ЛОР-заболевания[32], холеру[33], гонорею[34], дизентерию[35], дифтерию глотки и лепру.

Аретей Каппадокийский описывает дифтерию как сирийскую и египетскую болезнь, называя её греч. ἐσχάρα (отсюда термин эмар-струн); очевидно, слово еврейского происхождения от глагола ивр. ‏םכר‏‎  — заткнут. При этом Аретей, перечисляя всевозможные причины этой болезни, не упоминает о том, что она заразна, что было, однако, хорошо известно талмудистам[36].

Из болезней органов дыхания Аретей описывает плеврит[37], пневмонию[38], туберкулёз лёгких[39], абсцесс лёгкого[40]. Интересно его описание бронхиальной астмы, где Аретей впервые указал на её профессиональный вариант, отметив высокую её частоту у работающих на «пылевых» производствах[4][41].

Аретей из Каппадокии первым описал явление, известное сейчас как «целиакия»[42]. Также он описывал уже известные до него илеус[43], заболевания печени[44], в том числе желтуху[45] и другие поражения ЖКТ[46], такие, как колики[47] и понос[48].

Из других синдромов и заболеваний медик описал лихорадку[49], острые заболевания, связанные с нижней полой веной[50], болезни почек и мочевого пузыря[51], в том числе конкременты в мочевом пузыре[52], селезёнки[53], кахексию[54], асцит[55], болезни матки[56], артрит и ишиас[57], элефантиаз[58]. В курсе элефантиаза Аретей описывает некий «сикоз», который, по Френсису Адамсу, поразительно напоминает проявления сифилиса. Это ещё одно указание на сифилис у Аретея из Каппадокии.

Понимание физиологии организма человека у Аретея полностью основано на пневматической философии[6]. Тело состоит из пневмы и 4 жидкостей: крови, слизи, желчи и чёрной желчи. Здоровье поддерживается при правильном смешении этих элементов. Кровь секретирует печень из пищи, слизь секретирует головной мозг, желтую желчь — печень, а чёрную — селезёнка. Центральным органом человеческого организма Аретей считал сердце — местонахождение греч. εμφυτος θέρμη (имманентного тепла) и пневмы. Сердце забирает пневму из лёгких. Дыхание зависит от движений грудной клетки, диафрагмы и лёгких. Касательно нервной системы, то нервы и спинной мозг происходят с головного мозга. Нервы, как сказано выше, перекрещиваются.

Аретей знал много о кровообращении[6], например, что аорта происходит из сердца и находится слева от полой вены, и несёт пневму к другим органам. Вены, происходящие из печени, несут кровь по всему телу. Содержание артерий светлее, чем вен. Сама печень в основном состоит из крови.

Почки — сетчатый фильтр для мочи, соединённый с мочевым пузырём 2 трубами. Пищеварение происходит в желудке и кишечнике. Воротная вена забирает пищу после переваривания в печень, где она превращается в кровь и движется по полой вене в сердце. Всё это показывает о близости Аретея к современному пониманию физиологии, а особенно кровообращения[6].

При обследовании больного Аретей, как и его предшественник Гиппократ, пользовался такими приёмами как перкуссия живота, аускультация сердца, пальпация печени и селезёнки, конечно, в самой примитивной форме. Также он использовал диагностическую аутопсию. Таким образом он описал язвы толстой кишки при колите[6]. Аретей внимательно замечал температуру пациента, частоту дыхания, пульса, выделения, цвет кожи и состояние зрачков.

Терапевтическое лечение Аретей проводил простыми и естественными средствами (диетой, физиотерапией, например, медицинскими банками, которые он однако, применял в крайних случаях), немногочисленными лекарствами и гирудотерапией (также применяемой нечасто)[4]. Лечение он проводил более активно, чем Гиппократ. Он использовал слабительные; не отрицал применение наркотических веществ. Аретей Каппадокийский впервые предложил соли аммиака как средство, устраняющее обморочные состояния и «отталкивающее матку вниз» при истерии[59]. Манию и депрессию он лечил полынью горькой и видом чемерицы (чемерица чёрная). Последний способ лечение нередко применялся в античности[2], а Стивен М. Оберхельман сравнивает его с современной электросудорожной терапией[6].

Хотя хирургические работы Аретея были утрачены, некоторые аспекты его хирургической деятельности известны. Оперативное лечение Аретеем, как и большинством античных медиков, применялось только при крайней необходимости. Так, по мнению Ф. Адамса[60], он намекает на тонзиллэктомию, позже в VII веке описанную Павлом Эгинским. Из хирургических явлений он описывает кровотечение[61]. При эпилепсии и головной боли он рекомендовал трепанацию черепа. Аретей проводил катетеризацию мочевого пузыря и намекал на удаление камней из почки, однако отрицательно относился к трахеотомии. Лишь в крайних случаях Артей применял кровопусканиям любого типа, реже чем его современники, хотя он считал их целесообразными при мании и меланхолии.