Тираминовый синдром

Моноаминоксидаза (МАО) — один из основных ферментов, участвующих в метаболической деградации катехоламинов и индоламинов. Изоформа МАО-А преимущественно метаболизирует норадреналин и серотонин; другая изоформа — МАО-Б — преимущественно дофамин, фенилэтиламин и бензиламин[10]. Кроме того, МАО осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который не только образуется эндогенно, но и может поступать в организм с пищевыми продуктами и обычно разрушается МАО-А в стенке кишечника и в печени[11], благодаря чему в норме почти не достигает кровотока[12].

Структурная формула тирамина

Препараты группы ингибиторов МАО (фенелзин, транилципромин, селегилин и др.) тормозят активность моноаминоксидазы, что приводит к увеличению биодоступности моноаминов и усилению их действия[10]. Когда пациент, принимающий антидепрессанты группы ИМАО, получает пищу, содержащую вазоактивные амины, они не распадаются, а, напротив, попадают в кровоток и воздействуют на симпатические нервные окончания, что провоцирует выброс эндогенных катехоламинов[6] и может приводить к тяжёлым гипертоническим кризам с признаками симпатической гиперактивности[10]. В первую очередь это касается содержащегося в пище тирамина, однако другие вазоактивные амины — фенилэтиламин, дофамин и т. п. — также могут влиять на возникновение кризов[6]. В частности, фенилпропаноламин, содержащийся во многих антиконгестантах и противокашлевых средствах, может при сочетании их с ингибиторами МАО вызывать гипертензивную реакцию[12].

При приёме неселективных необратимых ингибиторов МАО (фенелзин, ипрониазид, ниаламид, изокарбоксазид), а также транилципромина необходимо исключить из рациона следующие продукты:

• Молочные продукты
  • Все сыры, кроме свежего домашнего сыра (творога)[6], особенно острые и выдержанные[13]
  • Молоко, сливки[14]
  • Кефир[15]
  • Сметана[13][5]
• Мясо
  • Куриная печень[6], куриный паштет[15]
  • Говяжья[6] и свиная печень[5]
  • Жареная домашняя птица или дичь[4]
  • Мясные бульоны[15]
  • Колбаса для длительного хранения[5], сардельки[5]
  • Ветчина[5], салями[6]
  • Другие копчёные мясопродукты (заготовленные без использования заморозки)[6]
• Рыба и морепродукты
  • Икра[6]
  • Копчёная (заготовленная без использования заморозки), вяленая[6], маринованная рыба[4]
  • Сельдь (сушёная либо солёная)[6]
  • Паштет из креветок[6]
  • Устрицы[5]
• Овощи
  • Бобовые[13], в частности горох, фасоль[5], соевый сок[13], соевый соус, соевые добавки[16]
  • Квашеная капуста[6]
  • Красная свёкла[5]
• Фрукты
  • Бананы, авокадо[13], маслины, финики[5]
  • Перезрелые фрукты[6]
  • Консервированный инжир[6], изюм[13]
• Прочие продукты
  • Яйца[7]^:146
  • Грибы[5]
  • Дрожжи[13], дрожжевые экстракты[6][4][13] (выпечка, содержащая дрожжи, например хлеб, разрешается[5])
  • Мороженое с сиропом[17]
  • Все виды печенья[13]
• Напитки
  • Красное вино[6][4][15] и некоторые другие вина[14]
  • Пиво, содержащее дрожжи (неочищенное)[6]

Продукты и напитки, которые могут употребляться только в умеренном количестве:

• Шоколад[6]
• Кофе[6][13]
• Пиво[6]
• Вино[6]

Пациентам необходимо дать рекомендации употреблять в пищу только свежие продукты (в особенности это касается рыбы, мяса, птицы, потрохов)[3]. Употребления любых продуктов, если они испорчены, покрыты плесенью, прогоркли или же срок хранения их истёк, следует избегать[5].

Содержание тирамина во многих продуктах и напитках отнюдь не всегда одинаково. Так, было доказано, что в говяжьей печени количество тирамина может составлять от 5 до 274 мг/г, в зависимости от метода определения и от времени хранения продукта, а на количество тирамина в некоторых сырах влияет степень их зрелости. По некоторым подсчётам, в разных образцах пива одного и того же производителя содержание тирамина составляло от 0,19 до 1,31 мг/л, а ранние данные о том, что вино «Кьянти» содержит особенно высокие уровни тирамина, впоследствии не подтвердились[12].

При обращении пациента к врачу любой специализации врач должен быть проинформирован о том, что пациент принимает ИМАО. Эта мера предосторожности особенно важна, если требуется назначение других лекарств либо предстоят стоматологические процедуры или операция.[6]

Необходимо также избегать использования следующих средств:

• Трициклические антидепрессанты[13].
• Обезболивающие препараты, продаваемые без рецепта, кроме чистого аспирина, ацетаминофена и ибупрофена[6].
• Наркотические анальгетики[10].
• Лекарства от простуды и аллергии, кроме чистого хлорфенирамина или бромфенирамина[6] (все антибиотики безопасны[5]).
• Препараты и ингаляторы, облегчающие носовое дыхание[6].
• Противокашлевые средства, кроме чистого настоя гуайфенезина[6] и противокашлевых капель на глицерине[5].
• Диетические таблетки[6].
• Пероральные гипогликемические средства[10].
• Адреналин[10][4].
• Леводопа[10][4].
• Дофамин[5].
• Антигипертензивные средства, такие как метилдофа и гуанетидин[4].
• Местные анестетики[4] с адреналином (местные анестетики без адреналина разрешены)[5]
• Стимуляторы[6], в том числе кокаин[4], риталин, амфетамины[13].
• Алкоголь[4].
• Барбитураты[4].

Пациент должен быть извещён о необходимости немедленно обращаться к врачу в случае повышения давления, сильной головной боли, тошноты, рвоты, боли в груди или других неожиданных симптомов[6].

Опасность взаимодействия сохраняется в течение двух недель после окончания приёма неселективных необратимых ИМАО[3], так как после прекращения их приёма уровень МАО возвращается к норме не сразу. Поэтому отменять диетические и медикаментозные ограничения следует не менее чем спустя 2 недели после прекращения приёма неселективных необратимых ИМАО[6] (а вводить эти ограничения — за день до начала их приёма[5]).

Обратимые ингибиторы МАО, в отличие от своих предшественников (необратимых ИМАО), ингибируют фермент на короткое время и обычно не вызывают тираминовых побочных реакций. Риск лекарственных взаимодействий и прессорных эффектов при приёме обратимого селективного ингибитора МАО-А моклобемида значительно ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО. Тем не менее пациентам (особенно больным гипертонией) следует избегать большого количества пищи, содержащей тирамин; также следует избегать приёма симпатомиметиков (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин).[3] Особенно значимы ограничения в диете при приёме высоких доз обратимых ИМАО: так, при применении моклобемида в дозах свыше 900 мг/сут риск взаимодействия с тирамином является клинически значимым.[18]

Селективный ИМАО типа В селегилин используется в первую очередь для лечения болезни Паркинсона (в низких дозах — менее 10 мг в сутки), при этом диета с исключением продуктов, содержащих тирамин, не требуется. При болезни Паркинсона он используется в качестве дополнительной терапии в низких дозах (<10 мг в сутки). Антидепрессивный эффект селегилин оказывает в высоких дозах (например, 30 мг в сутки), однако в таких дозах он становится неселективным ингибитором МАО, поэтому соответствующие ограничения в диете должны соблюдаться.[6]

• Серотониновый синдром
• Тимонейролептический синдром