Стимуляторный психоз

Известно, что амфетамин и его производные (амфетамины) вызывают психозы при хроническом злоупотреблении или в высоких дозах[3]. Под словом «амфетамины» подразумевают как сам (±)-1-фенилпропан-2-амин, так и его замещённые производные. Примеры производных амфетамина: катинон, эфедрон, метамфетамин, меткатинон, метилфенидат.

Дексамфетамин используется в медицине в западных странах под торговым наименованием «декседрин», а «аддералл» — это смесь солей амфетамина (амфетамина аспартата моногидрата, амфетамина сульфата, декстроамфетамина сульфата и декстроамфетамина сахарата). В медицине также используются лиздексамфетамин. Все перечисленные препараты могут вызывать стимуляторный психоз при злоупотреблении.

Симптомы амфетаминового психоза включают слуховые и зрительные галлюцинации, бред преследования и бред отношения одновременно с ясным сознанием и крайней ажитацией[4][5], иногда могут присутствовать отдельные признаки синдрома Кандинского — Клерамбо[6]. При этом человек испытывает напряжённость и тревогу. Галлюцинации, как правило, истинные, но могут наблюдаться и псевдогаллюцинации[7].

Иногда встречается микрогаллюцинаторно-параноидный синдром, как и при употреблении кокаина[7]. Проявляется он в галлюцинаторных ощущениях мелких насекомых на теле, либо червей, точек, нитей.

В редких случаях возникает кататонический ступор или кататоническое возбуждение, маниакальное состояние, состояние экстаза c суетливостью и с яркостью восприятий, синдром навязчивых состояний на фоне депрессивно-дисфорического настроения[8].

Симптомы острого амфетаминового психоза очень схожи с острой фазой шизофрении[3]. Иногда у людей в состоянии амфетаминового психоза наблюдался симптом блокировки мыслей (обрывы ассоциативного процесса), вкладывание или отнятие мыслей, эхо мыслей (звучание собственных мыслей), резонёрство, неадекватность мимики[8].

Зафиксированы психозы только при употреблении от 50 мг амфетамина, но в некоторых случаях даже дозировки в 650 мг не вызывали психоза. Данное количество вещества вводилось 8 раз здоровому человеку, при этом у него возникала лишь эйфория, повышение либидо, усиление психической активности и продуктивности. Каждый раз по окончании действия вещества наблюдалась подавленность, ухудшение памяти и снижение полового влечения, но психозов не возникало[9].

При продолжении приёма амфетамина психоз нарастает, поэтому при лечении требуется его немедленная отмена[10].

У одного больного появились судорожные припадки и дальнейшее «неясное сознание» от единоразового употребления 140 мг амфетамина[11].

Известен случай делирия у ребёнка 7,5 лет, употребившего 300 мг амфетамина в период выздоровления после фарингита. Делирий сопровождался галлюцинациями, ребёнок наблюдал мелких ползающих насекомых в углах комнаты, испытывал ужас и был дезориентирован. На физическом уровне наблюдалось повышение температуры, расширение зрачков, нарушение координации. Длительность данного психоза была менее суток, и он закончился полным выздоровлением[12].

Продолжительность психозов в результате острого отравления длится обычно 1—3 дня, в крайне редких случаях продлевается 1 неделю максимум при большом количестве употребляемого препарата.

Коннел исследовал 30 лиц, злоупотреблявших амфетамином. У 2-х из них психоз прошёл через 5—7 недель, у 5 человек — 2—4 недели, у 1 — через 2 недели, а у большинства — 15 человек — психоз прошёл менее, чем через 1 неделю. История болезни оставшихся 7 неизвестна[13].

В редких случаях психоз может продолжаться 2—7 месяцев[10] и даже более 3-х лет[8] после прекращения приёма амфетамина. Аллье описал человека, болевшего 1,5 года с присутствием псевдогаллюцинаций комментирующего характера («голоса») и ощущением того, что им управляют. В частности он писал, что больной считал, что им (и остальными людьми) управляют с помощью радара из Ватикана[14].

Согласно исследованию Сано и Нагасака, из 599 пациентов, злоупотребляющих амфетамином, у 62 % возникли психозы, которые закончились быстрым выздоровлением. У 10 % пациентов психоз не прошёл после 6 месяцев после прекращения приёма препарата[15].

В Японии, в то время когда наличествовала эпидемия инъекционного употребления амфетамина, наблюдалось много случаев хронических, длительных стимуляторных психозов[2][16].

Острый амфетаминовый психоз может сопровождаться следующими соматические симптомами: тахикардия, мидриаз, тремор, оживление сухожильных рефлексов, сухость во рту[17]. Однако при затяжных психозах эти симптомы могут отсутствовать.

Кокаин в виде порошка.

Кокаин имеет такой же потенциал вызывания кратковременных психозов, как амфетамин[18]. Более чем половина лиц, злоупотребляющих кокаином, сообщали о некоторых психотических симптомах[19]. Типичные симптомы включают параноидный бред: людям кажется, что за ними следят (конкретно — следят за употреблением ими кокаина)[19]. Часто возникают галлюцинации, связанные с бредовыми идеями[19]. Дерматозойный бред с мурашками по телу также является довольно распространённой реакцией[20].

По исследованию Брейди, Лидиарда и др у 90 % больных (26 из 29) стимуляторным психозом, связанным с употреблением кокаина, был параноидный бред (относящийся по тематике к употреблению кокаина), у 96 % больных (28 из 29) были галлюцинации, у 21 % (6 из 29) — тактильные галлюцинации, у 38 % (11 из 29) — зрительные галлюцинации[18].

Меткатиноновый психоз развивается обычно на фоне выраженной бессонницы и общего истощения организма. Протекает в форме рудиментарного или острого параноида с бредом преследования, бредом особого значения, зрительными или вербальными галлюцинациями[21]. Редкими являются вербальный галлюциноз и бред ревности[21]. В литературе описаны также случаи аментивноподобного психоза и сумеречного помрачения сознания[21].

Длится меткатиноновый психоз обычно 3—4 часа (у некоторых пациентов длительность может доходить до 1 месяца)[21].

Упавковка риталина (действующее вещество: метилфенидат).

Метилфенидат, использующийся в западных странах в медицинских целях под торговым названием риталин, метилин, метадат, концерта, дейтрана (в форме трансдермального пластыря), является стимулятором центральной нервной системы с аналогичным кокаину механизмом действия[22][23]. Данное вещество при хроническом злоупотреблении также может привести к психозу[24][25].

Передозировка метилфенидата приводит к симптомам, схожим с симптомами острой амфетаминовой интоксикации[24]. Они включают в себя эйфорию, бредовые идеи, дезориентацию, галлюцинации, делирий, спутанность сознания, интоксикационный психоз[24]. При приёме высоких доз метилфенидата может наблюдаться агрессивность, делирий, галлюцинации и состояние паники[24].

Клиническая картина при интоксикации метилфенидатом может включать широкий спектр симптомов, включая шизофренободную симптоматику, состояния паники (и панические атаки), маниакально-подобные состояния, тревожные состояния[24]. При отмене — депрессивные состояния[24].

Описан случай при пероральном/внутривенном введении метилфенидата пациентам с депрессией, у одного из которых он вызвал тяжёлую деперсонализацию, у другого — параноидный психоз[26]. Другой клинический случай — параноидный психоз у 36-летнего мужчины, употреблявшего внутривенно 100—200 мг метилфенидата ежедневно[25].

Метамфетамин в кристаллах.

Метамфетамин используется в западных странах в медицине под названием «дезоксин», и выпускается в таблетках по 5 мг, однако чаще всё же к стимуляторному психозу приводит употребление нелегального метамфетамина и в значительно бо́льших дозировках.

Согласно одному из австралийских исследований 2006 года, 18 % из 309 человек, активно употребляющих метамфетамин, испытали психоз в прошедшем году[27].

Симптомы метамфетаминового психоза: слуховые, зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинации, бред преследования и бред отношений (ошибочная оценка больным отношения к нему других людей), компульсивное поведение, стереотипии, ангедония, депрессия, уплощённый аффект[28]. Чаще всего психоз протекает в форме рудиментарного или острого параноида с бредом преследования, особого значения, со зрительными или вербальными галлюцинациями[29]. Как и амфетаминовый психоз, он схож с психозом больных шизофренией[28]. В литературе описываются также маниакально-бредовые психозы[29].

Описан случай возникновения сумеречного помрачения сознания у больного, который около 2-х лет злоупотреблял метамфетамином[30]. Состояние продолжалось 8 дней, при этом больной испытывал зрительные и слуховые галлюцинации, слышал голос планеты Марс, и считал, что таким образом данная планета пыталась вступить в контакт с Землёй. Также наблюдалась тахикардия до 120 в минуту, мидриаз и артериальная гипертензия.

Возникает метамфетаминовый психоз обычно после многодневного употребления вещества, в дозах 6—11 мл внутривенно в сутки[29]. Длительность психотического расстройства обычно от 8 до 10 часов, но бывает и до 1 месяца[29].

Кофе.

Существует предположение, что кофеин в больших дозах или при хроническом злоупотреблении может вызвать психоз у здоровых людей или усилить уже имеющийся психоз у больных шизофренией[31][32][33].

Кофеин, теобромин, теофиллин в высоких дозах при хроническом употреблении может привести к истощению нервной системы, что может стать основой для последующего психоза[34].

Чаще всего описывается возникновение делирия при передозировке кофеина[35]. Возникает наплыв ярких зрительных галлюцинаций, иногда слуховых, человек теряет ориентацию в окружающем мире. После выведения кофеина из организма память о прошедшем обычно частично либо полностью сохраняется. Некоторые больные теряют способность правильно оценивать расстояния, и предметы кажутся им расположенными ближе, чем на самом деле[36]. Соматические нарушения, сопутствующие делирию: мидриаз, гиперемия, атаксия, тахикардия, сильная жажда, сухость кожи и слизистых, синюшность кожных покровов, иногда повышение артериального давления и повышение температуры тела[37]. Неврологическая и соматическая симптоматика при этом имеет сходства с таковой при атропиновом отравлении[35].

В более тяжёлых случаях может присутствовать более глубокое помрачение сознания, сопровождаемое бессмысленным двигательным возбуждением[36]. В этих случаях часта последующая полная амнезия[36] и клиническая картина ближе к сумеречному помрачению сознания[38].

Известен случай, когда пожилая женщина, употреблявшая на протяжении двух лет по 300 граммов кофе ежедневно (около 30 г чистого кофеина), испытала психоз с дезориентировкой в окружающем пространстве, эпизодическими зрительными галлюцинациями, эйфорией, ажитацией, окончившийся смертью[39][40].

Бывают и случаи развития галлюциноза[41]. Затяжные психозы со зрительными и слуховыми галлюцинациями при длительном злоупотреблении чаем описаны В. П. Поляковым и Уорком[41][42].

Аффективные психозы у длительно злоупотребляющих кофеином довольно редки, однако описан случай возникновения состояния, напоминающего гипоманиакальное[41].

Психозы с нарушением сознания при отравлении кофеином обычно длятся не более нескольких суток[40].

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) психотические расстройства, связанные с употреблением стимуляторов, обозначаются следующими кодами:

• F14.50 Шизофреноподобное расстройство вследствие употребления кокаина
• F14.51 Преимущественно бредовое расстройство вследствие употребления кокаина
• F14.52 Преимущественно галлюцинаторное расстройство вследствие употребления кокаина
• F14.53 Преимущественно полиморфное психотическое расстройство вследствие употребления кокаина
• F14.54 Расстройство вследствие употребления кокаина с преимущественно депрессивными психотическими симптомами
• F14.55 Расстройство вследствие употребления кокаина с преимущественно маниакальными психотическими симптомами
• F15.50 Шизофреноподобное расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов (включая кофеин)
• F15.51 Преимущественно бредовое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов (включая кофеин)
• F15.52 Преимущественно галлюцинаторное расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов (включая кофеин)
• F15.53 Преимущественно полиморфное психотическое расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов (включая кофеин)
• F15.54 Расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов (включая кофеин) с преимущественно депрессивными психотическими симптомами
• F15.55 Расстройство, связанное с употреблением других стимуляторов (включая кофеин) с преимущественно маниакальными психотическими симптомами

В МКБ-11 существует как отдельные рубрика — «вызванное стимулятором психотическое расстройство, включая амфетамины, метамфетамин и меткатинон» (6C46.6) и «вызванное кокаином психотическое расстройство» (6C45.6)[1].

В DSM-5 есть диагноз «substance/medication-induced psychotic disorder» (психотическое расстройство вызванное веществом/лекарством).

МКБ-9-КМ код для амфетамина (или других стимуляторов) и кокаина: 292.9.

Амфетамин (или другие стимуляторы). МКБ-10-КМ коды:

• F15.159 С расстройством, связанным с употреблением, лёгкое.
• F15.259 С расстройством, связанным с употреблением, среднее или тяжёлое.
• F15.959 Без расстройства, связанным с употреблением.

Кокаин. МКБ-10-КМ коды:

• F14.159 С расстройством, связанным с употреблением, лёгкое.
• F14.259 С расстройством, связанным с употреблением, среднее или тяжёлое.
• F14.959 Без расстройства, связанным с употреблением.