Бариатрия

Хирургическое лечение ожирения применяется по показаниям, выработанным международными ассоциациями бариатрических хирургов и эндокринологов (IFSO).

1. Индекс массы тела > 35 кг/м2.
2. Наличие и прогрессирование сопутствующих заболеваний на фоне ожирения.
3. Рефрактерность к терапевтическим методам лечения.

Основные противопоказания к операциям:

• серьезные общие заболевания, являющиеся противопоказанием к общей анестезии
• беременность и лактация
• психические заболевания в анамнезе
• алкоголизм и наркомания

Основные виды бариатричеких операций[4]:

• бандажирование желудка — устаревший метод, более не используется;
• гастрошунтирование (желудочное шунтирование);
• рукавная гастропластика (продольная резекция желудка, СЛИВ гастрэктомия).

Другие (использутся реже):

• илеотранспозиция — перемещение участка подвздошной кишки в проксимальные отделы тонкой кишки[2];
• одноанастомозное дуоденоилеошунтирование — двенадцатиперстная кишка отсекается у пилорического жома и эта культя соединяется с подвздошной кишкой[2];
• интерпозиция тонкой кишки[3].

Липосакция и абдоминопластика не являются бариатрическими операциями и для целей снижения веса не применяются.

Бариатрические операции можно разделить на группы по целям:

• рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение размеров желудка, это регулируемое бандажирование желудка, вертикальная гастропластика и продольная (рукавная, вертикальная) резекция желудка[2];
• мальабсорбтивные шунтирующие операции, при которых создаётся обходной путь для пищи мимо части тонкой кишки, они снижают всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте[2];
• комбинированные операции, сочетающие оба принципа — гастрошунтирование по Roux-en-Y, билиопанкреатическое шунтирование по Hess-Marceau[2].

При бандажировании на верхнюю часть желудка накладывается кольцо, сжимающее желудок и дающее пациенту ощущение его наполненности[4], для бандажа обычно используется манжета из силикона[2]. Бандажирование желудка — самое технически простое вмешательство среди всех бариатрических операций. Вместе с тем оно же является самым сложным и трудным в плане организации послеоперационного периода. Бандажирование позволяет добиться снижение избыточной массы тела на 50–60 %. К сожалению, эта операция дает только временный эффект и почти всегда приводит к развитию дилятационной эзофагопатии пищевода (он расширяется и плохо работает). В результате этот метод почти перестал применяться в медицинской практике.

При рукавной гастропластике большая часть желудка удаляется, а из оставшейся части формируется тонкая трубка (рукав). Такой желудок вмещает совсем мало пищи, и кроме этого, тонкий рукав служит препятствием для свободного прохождения пищи. Операция является анатомически необратимой в отношении желудка, так как при этом удаляется до 90 % его тела, вместе с тем при ней возможен обратный набор веса.

При желудочном шунтировании желудок прошивается микроскопическими титановыми скрепками, тем самым он разделяется на два отдела: маленький, объёмом 50 мл, и большой (остальной желудок). К маленькому желудку подшивается тонкая кишка коротким путём. Таким образом, человек после этой операции может съесть совсем мало, более того, значительная часть съеденной пищи проходит по короткому пути, тем самым снижается всасывание питательных веществ. Эта операция дает 80 % снижение избыточной массы тела. Большим преимуществом операции желудочного шунтирования является ее обратимость, поскольку при ней не производится удаление органов и тканей, а только изменяется путь прохождения пищи.

При билиопанкреатическом шунтировании желудок также прошивается скрепками и к полученному малому желудку подшивается тонкая кишка. Отличия от желудочного шунтирования заключаются в том, что объём малого желудка составляет не 50, а 200 мл, но самое главное, что тонкая кишка подшивается по совсем короткому пути — так, что для всасывания жиров остается всего около 50 см тонкой кишки. Поэтому ведущим механизмом снижения веса при этой операции является очень существенное снижение всасывания питательных веществ. Операция дает 90 % снижение избыточной массы тела.

Шунтирующие операции могут приводить не только к снижению массы тела, но и к метаболическим изменениям. После операции могут значительные изменитья уровни кишечных гормонов. Кишечная мальабсорбция, вызываемая шунтирующими операциями, приводит к снижению интенсивности всасывания глюкозы, что снижает стресс β-клеток в островках Лангерганса. Снижение уровня жирных кислот в крови в результате уменьшения всасываемости жиров ведёт к повышению чувствительности тканей к инсулину[2].

До сих пор нет консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться излечения сахарного диабета 2-го типа. Высокие шансы на полное излечение дает метаболическая хирургия методами желудочного и билиопанкреатического шунтирования[5]. Эти операции применяются для радикального лечения избыточного веса. У пациентов с избыточным весом часто встречается диабет 2-го типа в качестве коморбидной патологии. К 1995 году были получены данные, что выполнение бариатрических операций шунтирования не только приводит к нормализации веса, но и 80–98 % случаев полностью излечивает диабет[6]. Этот факт послужил отправной точкой исследований о возможности использования такой метаболической хирургии для радикального лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом и при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ 25–30)[7].

Ранее учёные полагали, что снижение массы тела является ведущим механизмом в нормализации гликемии. Однако оказалось, что нормализация гликемии и гликированного гемоглобина происходит почти сразу после выполнения желудочного или билиопанкреатического шунтирования, ещё до того, как начинает снижаться масса тела[8]. Ныне основная гипотеза гласит, что главным механизмом действия операции является выключение двенадцатиперстной кишки из переваривания пищи. При операции желудочного шунтирования пища направляется прямо в подвздошную кишку. Прямое воздействие пищи на слизистую подвздошной кишки приводит к секреции глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), который относится к инкретинам и важен в метаболизме глюкозы. (Он стимулирует выработку инсулина при наличии повышенного уровня глюкозы, стимулирует рост бета-клеток в поджелудочной железе, тогда как при диабете 2 типа повышен апоптоз бета-клеток, также GLP-1 блокирует глюкагон-стимулированную продукцию глюкозы в печени и способствует чувству насыщения путём стимуляции дугообразного ядра гипоталамуса.)[9][10].

• Функциональная хирургия

• Евдошенко, В. В. Эволюция хирургии ожирения в России / В. В. Евдошенко, А. В. Федоров // Хирургия. — 2006. — № 1. — С. 61–65.