Самоконтроль при сахарном диабете

Идея обучения пациентов с хроническими заболеваниями сама по себе не нова́. Во все времена находились энтузиасты, которые считали своей обязанностью не только лечить, но и учить пациента принципам лечения и правилам поведения в различных жизненных ситуациях. Впервые необходимость обучения лиц с сахарным диабетом самоконтролю течения заболевания в домашних условиях сформулировал в 1922 году американский эндокринолог Эллиот Джослин, указав на необходимость ежедневной самооценки состояния углеводного обмена:

• «В настоящее время использовать инсулин без ежедневных анализов мочи — неблагоразумно»;
• «Нехватка обучения так же опасна, как нехватка инсулина».

Джослин в 1924 году предложил схему изменения мест введения инсулина и даже указал на отличия в кинетике его всасывания из различных участков тела. Одним из первых правил инсулинотерапии Джослин считал адаптацию дозы вводимого инсулина концентрации глюкозы в моче, определяемой несколько раз в сутки — перед каждой инъекцией пациенты определяли содержание глюкозы в моче и, на основании полученных результатов, рассчитывали необходимую дозу инсулина[2].

Джослин важную роль в обучении пациентов ежедневному самоконтролю обмена веществ (решающей предпосылке эффективности лечения) отводил медицинской сестре. В 1924 году Джослин писал: «Диабет — болезнь преимущественно для сестёр»[2].

В 1925 году Джослин организовал курсы обучения пациентов, где на протяжении четырёх дней они обучались самому существенному для согласования инсулинотерапии, питания и физической активности — самому необходимому для успешного продолжения лечения в домашних условиях[2].

Основная цель обучения — дать пациенту знания, позволяющие в любой обстановке действовать самостоятельно, обходиться без помощи врача, помогающие осознать необходимость изменения образа жизни, выработать жизненный уклад, при котором все необходимые лечебные мероприятия заранее планируются, включаются в распорядок дня и воспринимаются как необходимое и обычное явление [Jorgens V. et al., 1983]. Следует стремиться к тому, чтобы после обучения пациент (или члены его семьи) стали воспринимать недуг как неизбежное неудобство, которое надо научиться преодолевать, чтобы жить полноценной активной жизнью. Члены семьи пациента должны поддерживать это стремление и тоже должны научиться жить без постоянного страха и чувства безысходности.[1]

Лица с недавно начавшимся инсулинозависимым сахарным диабетом и их родственники нуждаются в психологической поддержке. Пациент и его близкие должны привыкнуть к мысли о болезни и осознавать неизбежность и необходимость борьбы с ней. В США с этой целью организуются специальные группы взаимопомощи[3].

Обучать пациентов разного возраста и интеллектуального уровня одним и тем же вопросам — задача очень сложная. Врачу не отведено времени на преподавание, ибо существующая система медицинской помощи не ориентирована на обучение пациентов и далеко не каждый врач обладает качествами педагога (имеет педагогические навыки). В настоящее время превалирует устоявшийся стереотип, когда врач диктует пациенту назначения, не обсуждая их. Таким образом, традиционная форма обучения, когда обучаемый только слушает (лишь потребляет предлагаемую информацию) малоэффективна.[1]

Приступая к обучению врач должен научиться мотивировать пациента, вызвать желание обучаться. Следует убедить пациента (или его родственников), что в процессе обучения он научится выполнять конкретные практические действия — приобретёт навыки, которые позволят ему достичь лучшего самочувствия и бо́льшей независимости. Для этого целесообразно каждому, с учётом возраста и желаний, сформулировать индивидуальные цели и задачи обучения: для одних целью окажется повышение уровня знаний и приобретение в этой связи свободы (отсутствие жёсткой привязанности к дому и врачу), для других — возможность заниматься спортом, любимым делом и так далее. Разумеется, цель обучения не должна быть выше возможностей и способностей пациента, а должна быть вполне реальной, достижимой. Только индивидуальный подход к определению целей и задач обучения значительно повышает интерес пациента к обучению и существенно улучшает его результат. Вера врача и пациента в важность обучения и возможность позитивных изменений у обучаемого приводит к взаимному доверию и активному сотрудничеству, повышает эффективность обучения [Ruffino G., Assal J., 1983].

В школах самоконтроля предлагается новая методика обучения, ориентированная на определённую проблему и на активное участие в этом процессе самого обучаемого — метод проблемно-целевого обучения. Усвоение знаний и конкретных навыков, помогающих пациенту адаптироваться (приспособиться) к заболеванию при таком методе обучения значительно повышается [Ludvigsson J. et al., 1983].

Немаловажный элемент проблемно-целевого обучения — учебный план и программа, которые составляются для каждой группы в зависимости от поставленных целей и задач. Возможно и наоборот: под определённый учебный план и программу, составленные с заранее сформулированной целью и задачами, подбирается группа пациентов, нуждающихся именно в этом варианте обучения. Преимущества проблемно-целевого характера обучения в проведении практических занятий с решением ситуационных задач («деловые игры»), позволяющих пациенту активно включиться в процесс обучения. Важный элемент проблемно-целевого обучения — контроль качества усвоения материала: знаний и приобретенных навыков. Исключено применение контрольных традиционных вопросов (билетов), ибо они не в состоянии выявить полученные навыки и степень их усвоения. Современный уровень обучения требует моделировать различные жизненные ситуации, то есть контролировать качество усвоения материала путём решения ситуационных задач (например, «обеденный стол» — обучаемые должны выбрать из предлагаемого меню те блю́да, набор которых обеспечит необходимое количество калорий, белков, жиров и углеводов, полагающийся на каждый приём пищи).[1]

Укладка для купирования тяжёлой гипогликемии.

Глюкагон для инъекций.

Врач в доступной форме разъясняет пациенту и/или членам его семьи характер проводимых лечебных мероприятий, даёт информацию о признаках гипогликемии и её лечении ещё до начала инсулинотерапии. Обучение означает не просто информирование лиц с сахарным диабетом о побочных явлениях назначенного лечения, оно подразумевает достижение осведомлённости обо всех аспектах терапии собственного заболевания и умение самостоятельно вносить поправки в детали лечения в зависимости от конкретной реальной ситуации. С этой целью внедрена программа обучения, составленная по всем правилам педагогики, которая в доступной форме помогает успешно овладеть принципами самостоятельного лечения. Программы обучения при сахарном диабете 1 типа и сахарном диабете 2 типа сильно отличаются друг от друга — совместное обучение лиц с разными типами диабета в одной учебной группе недопустимо. Наиболее эффективна групповая форма обучения (группы по 7…10 человек), продолжительность обучения по систематизированному плану не менее 15 часов. Индивидуально обучают чаще детей, взрослых пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом (первичное обучение) и беременных[4].

Обязанность врача научить пациента самостоятельно действовать в любой обстановке. Основные вопросы, которые необходимо обсудить с пациентом и/или членами его семьи[3]:

• Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови.
• Коррекция дозы инсулинотерапии.
• Планирование питания.
• Допустимые физические нагрузки.
• Распознавание, предупреждение и лечение гипогликемии.
• Коррекция лечения при сопутствующих заболеваниях.

После выписки из стационара пациент остаётся один на один со своим недугом — здесь возникает великое множество вопросов (как говорит поговорка: «гладко было на бумаге…»). Для продолжения обучения лиц с диабетом, получивших пятидневный курс обучения в условиях стационара, создана «Школа больного сахарным диабетом».

Учебный план[1]

Пенал с тест-полосками для определения ацетонурии.

Определение наличия ацетона в моче тест-полосками.

1. Проблема: «Самоконтроль при сахарном диабете».
2. Контингент: дети, подростки с сахарным диабетом 1 типа и члены их семей, прошедшие обучение в стационаре.
3. Цель обучения: научить пациента и/или членов семьи самостоятельно контролировать течение заболевания, правильно интерпретировать данные самоконтроля и в зависимости от полученных данных самостоятельно (в пределах, допустимых врачом) менять лечебный план.
4. Продолжительность обучения: 30 ч (10 занятий).
5. Вид обучения: групповой, для детей (членов их семей) — индивидуальный.
6. Условия проведения обучения: схема — 45 мин. лекция (беседа для всех обучающихся) и 2×45 мин — практические занятия в группах (не более пяти человек в группе). Во время практических занятий отрабатываются варианты лечебных мероприятий (поведение пациента) в различных жизненных условиях, смоделированных преподавателем в рамках темы занятий.
7. По окончании обучения пациент должен знать:
   1. механизм действия инсулина;
   2. патогенез симптомов сахарного диабета;
   3. патогенез и профилактику неотложных состояний и сосудистых осложнений диабета, критерии компенсации углеводного обмена;
   4. роль инсулино-, диетотерапии и физических нагрузок в компенсации болезни;
   5. осложнения терапии сахарного диабета.
8. По окончании обучения пациенты (члены семьи) должны уметь:
   1. контролировать гликемию, глюкозурию, ацетонурию в домашних условиях, правильно интерпретировать полученные данные;
   2. правильно оценивать собственные ощущения и самочувствие (своевременно выявлять симптомы гипогликемии, в том числе так называемые скрытые и самые ранние клинические признаки декомпенсации болезни);
   3. планировать питание (составлять меню, подсчитывать калорийность и сахарную ценность пищи, пользоваться таблицей замены продуктов). Самостоятельно корригировать диету при изменении уровня гликемии и самочувствия, в условиях изменившейся жизненной ситуации (изменение объёма физической нагрузки, на фоне стрессовых ситуаций, интеркуррентного заболевания);
   4. контролировать адекватность инсулинотерапии (корригировать режим инсулинотерапии — уменьшать или увеличивать дозу инсулина, вводить дополнительные «подколки» инсулина, переносить время инъекции) в зависимости от показателей гликемии (изменение уровня физической нагрузки, эмоциональный стресс, заболевание);
   5. предупредить развитие декомпенсации болезни (самостоятельно изменять тактику лечебных мероприятий при неожиданых изменениях ситуации:
      • при необходимости задержаться в школе, на работе;
      • при необходимости выполнения незапланированной физической нагрузки;
      • при невозможности выполнения запланированной физической нагрузки;
      • при присоединении интеркуррентного заболевания до консультации с врачом;
      • при запланированных изменениях ситуации (на отдыхе, в гостях, в длительных поездках).
   6. предупреждать развитие синдрома хронической передозировки инсулина:
      • правильно оценивать данные гликемии, то есть выявлять постгипогликемическую гипергликемию;
      • правильно оценивать причины декомпенсации сахарного диабета (нарушение режима питания, двигительного режима) и своевременно устранять их, не повышая по возможности дозу инсулина;
      • в случае необходимости повышения дозы инсулина (стрессовая ситуация) своевременно, по ликвидации причины декомпенсации, возвратиться к прежней дозе.
   7. члены семьи пациента должны уметь оказать первую помощь при неотложных ситуациях: гипогликемии, кетоацидозе, коматозном состоянии.
9. Контроль знаний и навыков: в конце каждого занятия проводят контроль (путём решения каждым пациентом ситуационных задач), на протяжении цикла и по окончании обучения — контрольные занятия.
10. Демонстрационный материал: набор схем, меню, картотека блюд, таблицы замены продуктов, банк ситуационных задач.

Самоконтроль степени компенсации углеводного обмена в домашних условиях

Эволюция портативных экспресс-анализаторов уровня глюкозы в крови (глюкометров) 1993 — 2005 гг. Измерение проводится с помощью тест-полосок и цветовой шкалы. Изначально время теста достигало двух минут. Современные приборы выдают приемлемый результат в течение 5 секунд.

На сегодняшний день фармацевтический рынок насыщен средствами индивидуального контроля уровня гликемии, глюкозурии и ацетонурии. Стало доступным определение этих показателей в домашних (максимально приближенных к повседневным) условиях с помощью тест-полосок и (в случае анализа капиллярной крови) глюкометров. Последние представлены двумя модификациями: «первенцы» для определения концентрации глюкозы в крови используют фотометрический метод; относительно недавно появились измерительные приборы, использующие электрохимический метод. Зрительный анализатор человека способен улавливать различия цветовых оттенков не хуже фотометра, поэтому использование визуальных тест-полосок даёт вполне приемлемые результаты (необходимо обследовать лицо с сахарным диабетом у окулиста с целью исключения аномалий цветовосприятия). Результаты измерений обычно сохраняются в памяти глюкометра, однако, для более точной интерпретации результатов рекомендуется вести «Дневник самоконтроля» — своеобразный журнал учёта и контроля.

Существует великое множество разновидностей форм «Дневника самоконтроля». Приведём одну из них:

• В графе «Примечания» отражается информация, „не нашедшая“ своей строки.

Главным условием правильного самоконтроля является систематичность и фиксирование полученных данных для дальнейшего их изучения. Это связано в первую очередь с тем, что показатели глюкозы в крови зависят от времени проведения анализа – после еды или натощак. В современных условиях одним из лучших инструментов самоконтроля является смартфон и его программное обеспечение, т.е. приложения.

Успех обучения лиц с сахарным диабетом определяется:

• формированием мотивации у пациента и/или членов его семьи;
• использованием обратной связи;
• тренировкой
• повторением.

Мотивация — интерес и желание обучаться. Мотивацию можно пробудить — существенное влияние оказывает поведение обучающего при проведении занятия (как именно вовлекает в тренировку навыков самоконтроля, раздаёт карточки с вопросами, в какой манере объясняет новое, как учитывает в процессе занятия индивидуальные проблемы пациентов). Успех интенсивной инсулинотерапии во многом зависит от дисциплинированности пациента и его стремления бороться с болезнью. Поддержание мотивации требует больших усилий родственников, друзей пациента и медицинского персонала. Зачастую эта задача — самая трудная[3].

Обратная связь заключается в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы обучаемых. Пациенты всегда должны чётко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или совсем неверными. При этом реакция обучающего должна состоять не в констатации («да» или «нет»), но и в объяснении, почему ответ верен или не верен, а также включать элементы одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Разумеется, проведение занятий включает и непрерывный контроль за усвоением материала и достижением целей обучения.

Контроль необходим и для проверки правильности практических навыков (техники инъекций инсулина, самоконтроля обмена веществ, составления меню) и их коррекции. Каждое новое занятие начинается с повторения материала предыдущего.

Если студенты не достигают поставленных учебных целей, им можно не разрешить профессиональную практику. Однако нельзя запретить пациенту с сахарным диабетом, не усвоившему материалов занятия, оставаться пациентом… В распоряжении обучающего весьма ограниченное время для обучения лиц с сахарным диабетом. Кроме того, когда врач или медицинская сестра что-то говорит, это не означает, что пациент услышал сказанное → если пациент услышал сказанное, это не означает, что он правильно понял → если понял, это не означает, что он автоматически принял сказаное и согласился с ним → если же согласен с услышанным, он не обязательно соответственно изменит своё поведение → и даже если один раз правильно выполнит то, что ему рекомендовали, это не означает, что он постоянно будет применять это в повседенвной жизни[4].

• Врач должен регулярно проверять, насколько добросовестно пациент выполняет его рекомендации.
• Врач должен регулярно оценивать мотивацию пациента.
• Эффективность лечения в конечном счёте определяется тем, насколько удалось отсрочить осложнения инсулинозависимого сахарного диабета (нефропатию, ретинопатию, нейропатию). Скорость развития этих осложнений зависит в первую очередь от накопления гликозилированных белков. О накоплении таких белков невозможно судить по показателю среднего уровня глюкозы в крови. Поэтому самым надёжным показателем эффективности инсулинотерапии является уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1C). Кроме того, уровень HbA_1C пропорционален среднему уровню глюкозы в крови за предшествующие 2—3 месяца[3].

В исследовании отдалённых результатов лечения случайной выборки лиц с сахарным диабетом 1 типа, которые проходили пятидневный цикл обучения в университетской клинике Дюссельдорфа (Германия), было доказано, что с помощью данной программы пациентам удалось достичь и длительно поддерживать значительно лучших показателей компенсации (HbA_1C)[4]. Обученные пациенты гораздо реже нуждались в стационарном лечении, сократилась и общая продолжительность вре́менной нетрудоспособности. Проведенное исследование убедительным образом свидетельствует, что обучение пациентов улучшает качество их лечения и экономит большие средства. В настоящее время в Германии и за её пределами взята́ на вооружение программа пятидневного обучения лиц с сахарным диабетом, разработанная изначально в университетской клинике Женевы (доктор Ж.-Ф. Ассаль) и усовершенствованная группой университетской клиники Дюссельдорфа (проф. М. Бергер)[4].