Факторы риска ишемической болезни сердца

Риск развития ишемической болезни сердца увеличивается после 45 лет у мужчин и после 55 лет у женщин[7]. Если говорить про сердечно-сосудистые заболевания в целом, то их распространенность значительно возрастает с каждым десятилетием жизни после 40 лет. В одном исследовании оценивали наличие сердечно-сосудистых заболеваний у 3,6 миллиона человек в возрасте 40 лет и старше. Оказалось, что от 40 до 50 лет они в среднем были у 2 % людей, от 51 до 60 лет — у 3,5 %, от 61 до 70 лет — у 7,1 %, от 71 до 80 лет — у 13 %, от 81 до 90 — у 22,3 % и от 91 до 100 лет — у 32,5 %. После поправки, учитывающей другие факторы риска, можно сказать, что каждое дополнительное десятилетие жизни удваивало риск сосудистых заболеваний[6][8].

Один лишь мужской пол может увеличивать вероятность ишемической болезни сердца, хотя причина такой зависимости пока до конца не ясна[9][10][11]. Есть гипотеза, что это может быть связано с наследственными вариациями Y-хромосомы. В одном исследовании анализировали генетические данные 3233 биологически неродственных мужчин. У потомков одной ветви с общим древним предком и уникальными мутациями в Y-хромосоме (их предковая линия называется гаплогруппа I, и она почти полностью уникальна для европейцев) было значительно больше случаев ишемической болезни сердца, чем у мужчин из других ветвей генеалогического древа[12].

Средний возраст женщин, которые проходят менопаузу, — 51 год[13]. Но это может произойти в любое время от 45 до 55 лет, все зависит от индивидуальных особенностей организма. У женщин в пременопаузе серьёзные проявления ишемической болезни сердца, такие как инфаркт миокарда и внезапная остановка сердца, встречаются относительно редко. После менопаузы частота и тяжесть ишемической болезни сердца резко возрастают. Например, они становятся в три раза выше, чем у женщин того же возраста, которые пока остаются в пременопаузе[14].

Если у человека есть родственники первой линии с историей ранних сердечно-сосудистых болезней — это тоже независимый фактор риска. Ранним заболеванием считается появление болезней сердца до 55 лет у отца или брата и до 65 у матери или сестры[7].

В некоторых рекомендациях к факторам риска относят также наличие сердечно-сосудистых болезней у двоих или более родственников первой степени родства (отец, мать, братья и сестры) в любом возрасте с одной стороны — материнской или отцовской. Или наличие трёх и более родственников с болезнями сердца в любом возрасте и любой степени родства с одной стороны семьи[15].

Высокий уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности («плохого холестерина») увеличивает риск развития ишемической болезни сердца[7]. Медицинское сообщество выдвигает разные рекомендации по тому, какой уровень холестерина требует профилактики. Это во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента (образа жизни, вредных привычек, возраста) и его личного уровня риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, который рассчитывается с помощью различных методов, например, шкалы SCORE или калькулятора ASCVD Risk Calculator[17][18].

Кроме повышенного уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности с повышенным риском развития ишемической болезни сердца связывают и другие нарушения обмена липидов и липопротеинов, наиболее распространённые представлены ниже.

Повышение триглицеридов

Гипертриглицеридемия диагностируется, когда уровень триглицеридов становиться выше 1,7 ммоль/л[19]. Считается, что уровень триглицеридов увеличен, если он находится в пределе от 1,7 до 5,6 ммоль/л, умеренно повышен — от 5,6 до 10 ммоль/л и очень высокий от 10 ммоль/л. Триглицериды лучше измерять натощак (для этого нужно не есть в течение не менее девяти часов). Некоторым людям с повышенным уровнем триглицеридов может потребоваться медикаментозное лечение[13].

Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований здоровых групп населения (в первую очередь, Фрамингемского исследования сердца) показывают, что высокие уровни холестерина липопротеинов высокой плотности («хорошего холестерина») могут в теории защищать от ишемической болезни сердца. Например, в таких исследованиях было обнаружено, что у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца уровень холестерина липопротеинов высокой плотности ниже. Но чёткая взаимосвязь между холестерином липопротеинов высокой плотности и ишемической болезнью сердца пока под вопросом[20].

Высокий уровень холестерина, не связанного с холестерином липопротеинов высокой плотности (не ЛНП)

Считается, что холестерин не ЛНП (общий холестерин минус холестерин липопротеинов высокой плотности) лучше показывает риск ишемической болезни сердца, чем один холестерин липопротеинов низкой плотности[13]. В одном исследовании, которое включало около 400 тысяч взрослых мужчин и женщин, частота сердечно-сосудистых заболеваний за 30 лет была примерно в три-четыре раза выше среди людей с самым высоким (≥5,7 ммоль/л) холестерином не ЛНП. В этом исследовании их сравнивали с теми, у кого уровень холестерина не ЛНП был самым низким — 2,6 ммоль/л[21].

Высокий уровень липопротеина (а)

Риск болезней сердца увеличивается линейно вместе с уровнем липопротеина (a). Измерение липопротеина (a) скорее более полезно для молодых людей с личной или семейной историей преждевременных сосудистых заболеваний[22]. Но пока рекомендации по оценке этого параметра очень спорные. Европейское общество кардиологов предлагает измерять липопротеин (a) хотя бы один раз в жизни каждого взрослого человека. Они считают, что это поможет выявить людей с очень высоким пожизненным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Чтобы определить человека в такую группу, уровень липопротеина (a) должен быть выше 430 нмоль/л. Но пока не понятно, снижает ли риск сердечно-сосудистых заболеваний меры по снижению уровня липопротеина (a)[23][24].

Артериальная гипертензия создает нагрузку на сердце и сосуды. Это хорошо установленный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая смертность от ишемической болезни сердца[25]. Нормальным считается давление ниже 120/80 мм рт. ст. Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association) за 2017 год, у артериальной гипертензии есть две стадии: I — 130—139/80-89 и II — как минимум 140/90. А цифры 120—129/менее 80 — это повышенное давление, которое увеличивает риск развития гипертонии. Например, в одном исследовании, при повышенном артериальном давлении риск сердечно-сосудистых заболеваний оказался выше на 67 %, чем у здоровых людей[13][26].

Прекращение курения — важная мера профилактики ишемической болезни сердца[7]. Ещё в 1950-х годах была показана тесная связь между воздействием сигаретного дыма на организм человека и развитием сердечных заболеваний. Риск возникновения инфаркта миокарда (как одного из проявлений ишемической болезни сердца) увеличивается в шесть раз у женщин и в три раза у мужчин, выкуривающих не менее 20 сигарет в день, если сравнивать их с никогда не курящими людьми. Риск повторного инфаркта миокарда снижается на 50 % в течение одного года после отказа от курения и нормализуется до уровня некурящих в течение двух лет. Преимущества отказа от курения появляются вне зависимости от того, как долго человек курил ранее[27][28].

Лишний вес обычно усугубляет другие факторы риска[29]. Определить, что масса тела взрослого человека соответствует норме, можно через индекс массы тела. Его рассчитывают по формуле — отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м²), если это отношение больше 30 — у человека ожирение. Другой способ — оценить соотношение окружности талии с окружностью бёдер. Здесь признаком ожирения считаются соотношение окружности талии и бёдер выше 0,90 у мужчин и 0,85 у женщин[30].

У людей с сахарным диабетом в 2—8 раз больше шансов столкнуться с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем у людей того же возраста без диабета. Сахарный диабет — сильный фактора риска ишемической болезни сердца. Но кроме этого люди с диабетом чаще сталкиваются с другими факторами риска, например, с гипертонией или лишним весом. Поэтому риск ишемической болезни сердца у людей с диабетом сильно меняется в зависимости от количества и тяжести остальных факторов риска[7].

Самое масштабное глобальное тематическое исследование INTERHEART показало, что отсутствие регулярной физической активности увеличивает на 12 % риск первого инфаркта миокарда[31]. Даже упражнения с умеренной нагрузкой защищают от ишемической болезни сердца и смертности. В некоторых исследованиях у мужчин, которые занимаются спортом средней интенсивности, риск смерти от ишемической болезни сердца был на 23 % ниже, чем у менее активных[32][33].

Эти факторы могут способствовать раннему развитию атеросклероза, а также появлению инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. Связь между стрессом и атеросклерозом бывает как прямой, так и косвенной — через другие факторы риска. Например, курение или отсутствие физической активности[6].

Некоторые особенности диеты могут увеличивать риски ишемической болезни сердца. К ним относятся продукты с высоким гликемическим индексом (белый хлеб, рис, макароны), низкое количество фруктов, овощей и клетчатки в диете, повышенное потребление красного мяса и трансжиров[34]. Связь между холестерином из пищи и развитием сердечно-сосудистых заболеваний пока не до конца ясна. Однако в Руководстве по питанию Министерства здравоохранения и социальных служб США от 2020 года предлагается придерживаться разнообразного питания и потреблять как можно меньше холестерина с пищей. Потребление кофе (как с кофеином, так и без), по-видимому, не оказывает никакого влияния на развитие сердечно-сосудистых заболеваний[35][6].

• Преэклампсия — состояние, которое может развиться у женщин во время беременности. Оно вызывает высокое артериальное давление и может привести к более высокому риску сердечных заболеваний в старшем возрасте[1].

• Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у людей с системной красной волчанкой как минимум вдвое выше по сравнению с общей популяцией[36]. Распространенность ишемической болезни сердца у пациентов с ревматоидным артритом зависит от конкретных проявлений заболевания и других факторов. Мета-анализ 24 исследований показал, что риск смерти от ишемической болезни сердца был на 59 % выше у пациентов с ревматоидным артритом, чем в общей популяции. Есть исследования, которые показывают, что люди с воспалительными заболеваниями кишечника имеют повышенный риск инфаркта миокарда, независимо от других факторов риска. Но пока это спорный момент, нужны дополнительные исследования, чтобы подтвердить этот факт[37][38].

• Апноэ во сне — расстройство при котором возникают постоянные остановки дыхания во время сна. Это вызывает внезапные падения уровня кислорода в крови, повышает артериальное давление, плохо влияет на сердечно-сосудистую систему и может привести к ишемической болезни сердца[1].

• Хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность) — заболевание, при котором почки не работают так, как должны[39]. Повышенный риск ишемической болезни сердца есть как у пациентов с тяжелой стадией болезни, так и при умеренной и лёгкой. Национальный фонд почек (National Kidney Foundation) с 2002 года предложил считать любую стадию хронической болезни почек фактором риска ишемической болезни сердца[40][41].

• Стоматологические заболевания, плохое состояние полости рта и потерю зубов связывают с умеренным увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, даже с учётом поправок на другие факторы риска[42][43]. Почему хронический пародонтит предрасполагает к ишемической болезни сердца не совсем понятно. Скорее всего, это связано неблагоприятным влиянием местного системного воспаления. Тема требует дальнейшего изучения[44].