Критичность (патопсихология)

Нарушение критичности является одним из самых актуальных видов психических нарушений. При этом психологи и психиатры отмечают как различные проявления нарушения критичности, так и различную степень этих нарушений у больных с различной нозологией.

Так, например, в клинике выделяются больные с «лобным синдромом», у которых отмечается отсутствие критики к своему состоянию. Снижение критики, а в особенности самокритики, наблюдается у больных с прогрессивным параличом. Также осознание своей болезни отсутствует у людей со старческим слабоумием. У больных инволюционной меланхолией, наоборот, диагностируется не только понимание своего болезненного состояния, но и преувеличение его. Снижение критики к своему состоянию или отсутствие критики к своим нелепым высказываниям и своему поведению отмечается в историях болезни больных шизофренией. В то время, как у людей с биполярным аффективным расстройством нарушается критичность к своему состоянию, а иногда наблюдается её полное отсутствие.

Одновременно с этим в клинике при оценке степени психического снижения больных, а также при улучшении их психического состояния, особое внимание обращается именно на проявление у них критического отношения. Таким образом, критичность выступает одним из главных критериев психического состояния больных.

Однако при всей своей важности, понятие критичности оказывается недостаточно дифференцированным. У разных авторов оно несёт своё содержание, что при частом его использовании в клинике приводит к превратному или неточному пониманию диагностированных нарушений разными специалистами.

Помимо практической значимости, критичность имеет и важное теоретическое значение как для общей психологии, так и для психиатрии. В большей степени эти вопросы изучены в психологии, что обусловлено их рассмотрением в разных направлениях психологической науки.

Например, С. Л. Рубинштейн подходил к вопросу рассмотрения критичности как к особой стороне мышления, указывая, что «возможность осознать свою ошибку является привилегией мысли как сознательного процесса»[2].

В свою очередь, Б. М. Теплов считает критичность одним из основных качеств ума, подразумевая под ней «умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке»[3].

Вопросы критичности в области патопсихологии разрабатывались Б. В. Зейгарник. Она изучала вопросы критичности как фактора личностной сохранности. В структуре психической деятельности Б. В. Зейгарник считает показатель критичности доминирующим и характеризующим, наряду с другими показателями, сохранность личностно-мотивационной сферы человека.

А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова наблюдали снижение критичности у больных с «лобным синдромом», подчеркивая у них затрудненность процесса сопоставления заданных условий задач с полученным материалом. Также психологи описали попытки обучения этих больных решению задач, целью которых являлось обеспечение контроля за своими действиями и высказываниями.

Исследования С. Я. Рубинштейн по восстановлению трудоспособности после военных травм головного мозга поднимали вопросы критического отношения к себе как к личности, к восприятию себя как личности. В её работах было показано, что больных с «лобным синдромом» не удавалось обучить трудовым процессам в силу отсутствия критического отношения к себе и своей деятельности.

И. И. Кожуховская замечает, что при многообразии подходов к изучению критичности само понимание понятия в них не является однозначным. Однако его все же можно рассмотреть по некоторым определенным аспектам:

1. Критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям, что является существенной характеристикой мышления. Данный вид критичности наиболее полно разработан и представлен в трудах Б. В. Зейгарник. Полученный ей при исследовании психически больных экспериментальный материал показал, что действия больных не контролируются мышлением и не подчиняются их личностным целям. Исследователь замечает, что при доступности многих умственных задач «деятельность больных характеризовалась отсутствием самоконтроля и безразличным отношением к тому, что они делали», а «их небрежность, беззаботность, безответственность возникали именно как проявление их глубокого личностного изменения»[4]. Таким образом, Б. В. Зейгарник понимала под некритичностью ярко выраженную перестройку личностных особенностей, которая приводила к отсутствию осознанной мотивации и к невозможности вызывать установку на адекватное отношение к окружающей действительности.
2. Критичность к себе, к оценке своей личности, что понимается как понимание больным своего места в той или иной ситуации, осознание им своей роли в ней, а также своих возможностей, достоинств и недостатков, и как самооценка больных. Раскрывая этот вид критичности Л. С. Выготский, например, описывает феномен Де-Греефе, который является симптомом повышенной самооценки и отсутствия критического отношения к своей личности.
3. Критичность к своим психопатологическим переживаниям, таким как бред, галлюцинации и иным часто рассматривается в психиатрии как критерий выздоровления. В клинике отмечаются процессы от постепенного угасания критичности до её полного восстановления, исследуются сохранность критики и критическое отношение больных к перенесенным расстройствам.

И. И. Кожуховской была предпринята попытка систематизации понятия критичности[5]. Нарушение критичности исследовалось по трем аспектам:

• критичность к своим суждениям;
• критичность к себе, к оценке своей личности;
• критичность к своим психопатологическим переживаниям.

В ходе изучения критичности мышления И. И. Кожуховской были использованы видоизмененные методики, обычно применяемые при исследовании в патопсихологических лабораториях. Видоизменение методик позволило изучать отношение больных к своим ошибкам, поэтому отличительной чертой работы стало фиксирование типов отношения больных к допущенным ими ошибкам. В результате исследователем была отмечена градация отношений больных к своим ошибкам:

• первый тип — больные сами исправляют допущенные ошибки;
• второй тип — больные исправляют допущенные ошибки только после сомнений экспериментатора, после наводящих вопросов;
• третий тип — больные отстаивают свою правоту, но после беседы с экспериментатором исправляют допущенные ошибки.

В исследовании критичности по отношению к себе И. И. Кожуховской использовались методики «Исследование уровня притязаний» (методика Дембо-Рубинштейн)и в письменном виде оценка самими больными своего характера. Данные, полученные по этому виду критичности, далее сопоставлялись с объективными данными. Например, больной игнорирует тот факт, что снят с работы в силу отсутствия возможности с ней справиться, обнаруживая повышенный уровень притязаний при выполнении экспериментальных заданий, очень высокую самооценку, хотя объективно мог бы заметить свою несостоятельность.

С целью анализа критичности больных по отношению к своим психопатологическим переживаниям было осуществлено изучение историй болезни, дневников, катамнезов, анализировались характеристики своего состояния больными (в письменном виде) с последующим сопоставлением всех данных. Было отмечено, что диссимуляции больных вызывают затруднения при оценке динамики перенесенных ранее психотических переживаний. Однако иногда исследователю удавалось отграничить полную критику и тенденцию к диссимуляции за счет различных экспериментальных приёмов. И. И. Кожуховская выделяет, что «сам по себе факт диссимуляции содержит некоторые элементы критичности, но, конечно, не является свидетельством полной критики. Однако по сравнению с полной некритичностью диссимуляция свидетельствует о каких-то элементах критики»[5].

Анозогнозия — отсутствие сознания болезни. Наблюдается при некоторых психозах (например, при шизофрении) и как очаговых органических поражениях головного мозга (синдром Антона — Бабинского), так и поражениях головного мозга диффузного характера, выражающихся в виде слабоумия (например, при прогрессивном параличе)[1]. При анозогнозии больные не осознают дефекты, которые вызваны патологическими процессами. Эта некритичность может проявляться при двигательных нарушениях (параличах или парезах), расстройствах речи, зрения, слуха. В тяжёлых случаях некритичность доходит до полного отрицания этих расстройств.

Возникают анозогнозии при поражениях правой теменной доли или при двусторонних теменных поражениях.

Особую роль критичность приобретает в свете рассмотрения внутренней картины болезни, которая определяется как целостное представление больного о своём заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. Этот термин отражает восприятие больным своей болезни вне контекста соответствия суждений медико-социальным представлениям. Содержание и динамика внутренней картины болезни не обнаруживает свою специфичность в зависимости от болезни. ВКБ является динамичной и содержательно изменяется в зависимости от возраста, пола, тяжести болезни или её длительности, прогнозов в отношении болезни и т. д.[7] Таким образом, критичность больного оказывается органично встроенной в его внутреннюю картину болезни и способна оказывать на неё серьёзное влияние. Отдельно следует заметить, что при отсутствии критичности внутренняя картина болезни лишь изменяется, но не пропадает, так как представления больного о своем заболевании и его психическая оценка сохраняются, но приобретают форму отвержения заболевания.