Аторвастатин

Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы — фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил кофермент А в мевалоновую кислоту, являющуюся предшественником стеролов, включая холестерин. Триглицериды и холестерин в печени включаются в состав липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), поступают в плазму и транспортируются в периферические ткани. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) образуются из ЛПОНП в ходе взаимодействия с рецепторами ЛПНП.

Снижает уровни холестерина и липопротеинов в плазме за счет угнетения ГМГ-КоА-редуктазы, синтеза холестерина в печени и увеличения числа «печеночных» рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Снижает образование ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов. Снижает уровень ЛПНП у больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, которая обычно не поддается терапии гиполипидемическими лекарственными средствами. Снижает уровень общего холестерина на 30—46 %, ЛПНП — на 41—61 %, аполипопротеина В — на 34—50 % и триглицеридов — на 14—33 %; вызывает повышение уровня холестерина-ЛПВП и аполипопротеина А.

Дозозависимо снижает уровень ЛПНП у больных с гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией, резистентной к терапии др. гиполипидемическими лекарственными средствами. Достоверно снижает риск развития ишемических осложнений (в том числе развитие смерти от инфаркта миокарда) на 16 %, риск повторной госпитализации по поводу стенокардии, сопровождающейся признаками ишемии миокарда, — на 26 %. Не оказывает канцерогенного и мутагенного действия. Терапевтический эффект достигается через 2 нед. после начала терапии, достигает максимума через 4 нед. и сохраняется в течение всего периода лечения.

Абсорбция — высокая. TCmax — 1—2 ч, Cmax у женщин выше на 20 %, AUC — ниже на 10 %; Cmax у больных алкогольным циррозом печени в 16 раз, AUC — в 11 раз выше нормы. Пища несколько снижает скорость и длительность абсорбции препарата (на 25 и 9 % соответственно), однако снижение холестерина ЛПНП сходно с таковым при применении аторвастатина без пищи. Концентрация аторвастатина при применении в вечернее время ниже, чем в утреннее (приблизительно на 30 %).

Выявлена линейная зависимость между степенью всасывания и дозой препарата. Биодоступность — 14 %, системная биодоступность ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы — 30 %. Низкая системная биодоступность обусловлена пресистемным метаболизмом в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и при «первом прохождении» через печень. Средний объём распределения — 381 л, связь с белками плазмы — более 98 %. Метаболизируется преимущественно в печени под действием цитохрома CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7 с образованием фармакологически активных метаболитов (орто- и парагидроксилированных производных, продуктов бета-окисления).

In vitro орто- и парагидроксилированные метаболиты оказывают ингибирующее действие на ГМГ-КоА-редуктазу, сопоставимое с таковым аторвастатина. Ингибирующий эффект препарата в отношении ГМГ-КоА-редуктазы примерно на 70 % определяется активностью циркулирующих метаболитов и сохраняется около 20—30 ч благодаря их наличию.

T_½ — 14 ч. Выводится с желчью после печеночного и/или внепеченочного метаболизма (не подвергается выраженной кишечно-печеночной рециркуляции). Менее 2 % от принятой внутрь дозы препарата определяется в моче.

Не выводится в ходе гемодиализа вследствие интенсивного связывания с белками плазмы. При печеночной недостаточности у больных алкогольным циррозом печени Cmax и AUC значительно повышаются (в 16 и 11 раз, соответственно). Cmax и AUC препарата у пожилых (65 лет старше) на 40 и 30 %, соответственно выше таковых у взрослых пациентов молодого возраста (клинического значения не имеет). Cmax у женщин на 20 % выше, а AUC на 10 % ниже таковых у мужчин (клинического значения не имеет). Почечная недостаточность не влияет на концентрацию препарата в плазме.

Первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная семейная и несемейная гиперхолестеринемия IIa типа), комбинированная (смешанная) гиперлипидемия (IIb и III типа), дисбеталипопротеинемия (III типа) (в качестве дополнения к диете), семейная эндогенная гипертриглицеридемия (IV типа), резистентная к диете. Гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия (в качестве дополнения к гиполипидемической терапии, в том числе аутогемотрансфузии очищенной от ЛПНП крови).

Заболевания сердечно-сосудистой системы (в том числе у пациентов без клинических проявлений ишемической болезни сердца, но имеющих повышенные факторы риска её возникновения — пожилой возраст старше 55 лет, никотиновая зависимость, артериальная гипертензия, генетическая предрасположенность), в том числе на фоне дислипидемии — вторичная профилактика с целью снижения суммарного риска смерти, инфаркта миокарда, инсульта, повторной госпитализации по поводу стенокардии и необходимости в реваскуляризации.

Гиперчувствительность, активные заболевания печени, повышение активности «печеночных» трансаминаз (более чем в 3 раза) неясного генеза, беременность, период лактации, детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Внутрь, принимать в любое время дня, независимо от приема пищи. Начальная доза при профилактике ишемической болезни сердца для взрослых — 10 мг 1 раз в сутки. Изменять дозу следует с интервалом не менее 2—4 нед под контролем липидного профиля плазмы. Максимальная суточная доза — 80 мг в 1 прием. При первичной гиперхолестеринемии и комбинированной (смешанной) гиперлипидемии назначают по 10 мг 1 раз в день.

Эффект проявляется в течение 2 недель, максимальный эффект наблюдается в течение 4 недель. При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии назначают по 80 мг 1 раз в сутки (снижение содержания ЛПНП на 18—45 %). Перед началом терапии больному необходимо назначить стандартную гипохолестеринемическую диету, которую он должен соблюдать во время лечения. При печеночной недостаточности дозы необходимо снижать. Детям от 10 до 17 лет (в эту категорию должны быть включены мальчики и только менструирующие девочки) при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии начальная доза — 10 мг 1 раз с сутки. Повышать дозу следует не ранее, чем через 4 недели и более. Максимальная суточная доза — 20 мг (применение доз свыше 20 мг не изучено).

Наиболее часто (1 % и более): бессонница, головная боль, астенический синдром; тошнота, диарея, абдоминальная боль, диспепсия, метеоризм, запор; миалгия. Менее частые (менее 1 %):

• Со стороны нервной системы: — недомогание, головокружение, амнезия, парестезия, периферическая нейропатия, гипестезия.
• Со стороны пищеварительной системы: рвота, анорексия, гепатит, панкреатит, холестатитческая желтуха.
• Со стороны опорно-двигательного аппарата: боль в спине, судороги мышц, миозит, миопатия, артралгия, рабдомиолиз.
• Аллергические реакции: крапивница, зуд, кожная сыпь, анафилаксия, буллезная сыпь, полиморфная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса-Джонсона), синдром Лайелла.
• Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения.
• Со стороны обмена веществ: гипо- или гипергликемия, повышение активности сывороточной КФК.
• Прочие: импотенция, периферические отёки, увеличение массы тела, боль в груди, вторичная почечная недостаточность, алопеция, шум в ушах, утомление.

Аторвастатин может утомлять сердечную мышцу.

В марте 2012 года FDA обновила своё руководство для статинов, включив в него отчёты о случаях потери памяти, повреждения печени, повышенного сахара в крови, развития сахарного диабета 2 типа и повреждении мышц[2]. В новом руководстве указано:

• FDA было установлено, что повреждения печени, связанные с использованием статинов, редко, но могут произойти.
• Отчёты о случаях потери памяти, забывчивости и промежутках путаницы отмечены у всех статинов и во всех возрастных группах. Эти переживания редки, но пострадавшие часто сообщают о «нечёткости» в своём мышлении.
• Небольшое увеличение риска повышенного уровня сахара в крови и развития сахарного диабета 2 типа были зарегистрированы с использованием статинов.
• Некоторые препараты взаимодействуют со статинами таким образом, что увеличивает риск повреждения мышц (миопатии), проявляющееся необъяснимой мышечной слабостью и болью.

Лечение: специфического антидота нет, симптоматическая терапия. Гемодиализ неэффективен.

Аторвастатин может вызвать повышение показателей сывороточной КФК, что следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике загрудинных болей. Следует иметь в виду, что увеличение КФК в 10 раз по сравнению с нормой, сопровождающееся миалгией и мышечной слабостью, может быть связано с миопатией, лечение следует прекратить. Необходимо регулярно контролировать показатели функции печени перед началом лечения, через 6 и 12 нед после начала применения препарата или после увеличения дозы, а также периодически (каждые 6 мес) во время всего периода применения (до полной нормализации состояния пациентов, у которых уровни трансаминаз превышают нормальные).

Повышение показателей «печеночных» трансаминаз наблюдается в основном в первые 3 мес применения препарата. Рекомендуется отменить препарат или снизить дозу при повышении показателей АСТ и АЛТ более чем в 3 раза. Следует временно прекратить применение аторвастатина при развитии клинической симптоматики, предполагающей наличие острой миопатии, или при наличии факторов, предрасполагающих к развитию острой почечной недостаточности на фоне рабдомиолиза (тяжелые инфекции, снижение артериального давления, обширные оперативные вмешательства, травма, метаболические, эндокринные или выраженные электролитные нарушения).

Больных необходимо предупредить о том, что им следует немедленно обратиться к врачу при появлении необъяснимых болей или слабости в мышцах, особенно если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой. Имеются сообщения о развитии атонического фасциита на фоне применения аторвастатина, однако, связь с приемом препарата возможна, но до настоящего времени не доказана, этиология не известна. Женщинам репродуктивного возраста следует применять надежные методы контрацепции. Поскольку холестерин и вещества, синтезируемые из холестерина важны для развития плода, потенциальный риск ингибирования ГМГ-КоА редуктазы превышает пользу от применения препарата во время беременности.

При применении матерями в I триместр беременности ловастатина (ингибитора ГМГ-КоА- редуктазы) с декстроамфетамином известны случаи рождения детей с деформацией костей, трахео-эзофагеальным свищом, атрезией ануса. В случае возникновения беременности в процессе терапии, прием препарата должен быть немедленно прекращен, а пациентки предупреждены о потенциальном риске для плода. Данных о проникновении препарата в грудное молоко человека нет, однако в опытах на крысах установлено, что аторвастатин проникает в грудное молоко кормящих животных (концентрация в грудном молоке достигает 50 % от концентрации препарата в плазме).

В контролируемых клинических исследованиях в течение 6 месяцев у детей от 10 до 17 лет (мальчиков и менструирующих девочек подросткового возраста) с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией установлено отсутствие влияния на темпы роста и половое созревания у мальчиков и продолжительность менструального цикла у девочек. В неконтролируемых исследованиях по применению препарата у 8 детей старше 9 лет при семейной гомозиготной гиперхолестеринемии в дозе до 80 мг/сут в течение 1 года неблагоприятные реакции не выявлялись. Хорошо контролируемые исследования у детей (в том числе моложе 10 лет) не проведены, безопасность и эффективность доз выше 20 мг не установлена.

При одновременном назначении циклоспорина, фибратов, эритромицина, кларитромицина, иммунодепрессивных, противогрибковых лекарственных средств (относящихся к азолам) и никотинамида концентрация аторвастатина в плазме (и риск возникновения миопатии) повышается. Антациды снижают концентрацию на 35 % (влияние на содержание холестерина ЛПНП не меняется). Одновременное применение аторвастатина с ингибиторами протеаз, известными как ингибиторы цитохрома CYP3A4, сопровождается увеличением концентрации аторвастатина в плазме (при одновременном применении с эритромицином Cmax аторвастатина увеличивается на 40 %).

При применении дигоксина в комбинации с аторвастатином в дозе 80 мг/сут концентрация дигоксина увеличивается примерно на 20 %. Увеличивает концентрацию (при назначении с аторвастатином в дозе 80 мг/сут) пероральных контрацептивов, содержащих норэтистерон на 30 % и этинилэстрадиол на 20 %. Гиполипидемический эффект комбинации с колестиполом превосходит таковой для каждого препарата в отдельности, несмотря на снижение концентрации аторвастатина на 25 % при его одновременном использовании с колестиполом. Одновременное применение с лекарственными средствами, снижающими концентрацию эндогенных стероидных гормонов (в том числе циметидином, кетоконазолом, спиронолактоном), увеличивает риск снижения эндогенных стероидных гормонов (следует соблюдать осторожность).

• Реестровая запись ФС-001940 : Аторвастатин кальция тригидрат // Государственный реестр лекарственных средств. — Минздрав РФ, 2019. — 29 августа.
• Регистрационное удостоверение ЛП-004789 : Аторвастатин // Государственный реестр лекарственных средств. — Минздрав РФ, 2018. — 11 апреля.
• Мишина, Е. А. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Аторвастатин : ЛП-004789-110418 / ООО «Пранафарм». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2018. — 11 апреля. — 32 с.

• Шевцев, Никита. Чем нас лечат: Аторис. Жить с болью или умереть молодыми? : Эффективен ли аторвастатин в борьбе с атеросклерозом // Индикатор. — 2019. — 8 февраля.