Триметазидин

При рассмотрении экспертных мнений по триметазидину следует учитывать юридическую позицию WADA при включении веществ в допинговый лист. Само включение в допинговый лист WADA не означает наличия у WADA каких-либо научных доказательств, что конкретное вещество является допингом и каким-либо образом может улучшать показатели спортсмена. WADA исходит из «подозрения», что вещество может быть потенциально допингом. После формулировки этих подозрений WADA включает вещество на 1 год в «мониторинговый лист» и ожидает как раз научной экспертизы в виде возражений заинтересованных лиц в производстве и использовании вещества.[16][3] Если этих возражений не поступает или WADA считает их неубедительными, то вещество включается в список запрещённых. Следует отметить, что WADA при этом уведомляет производителя вещества о «мониторинге», но по факту игнорирует даже его научные возражения исходя из его заинтересованности в продажах.[17] В частности, таким же образом без какого-либо научного обоснования был запрещён широко известный мельдоний. После запроса РУСАДА на научное обоснование включение[18] в список допингов WADA ответило, что обоснования у него не имеется и данные вопросы нужно было обсуждать на стадии «мониторинга» и отсутствие научных доказательств, что вещество является допингом не является причиной для исключения уже включённого вещества из списка запрещённых.[19]. Иными словами, позиция WADA является юридической, а не научной. Учёные жёстко критикуют WADA за антинаучную позицию, в том числе триметазидин находится в составленным учёными списке веществ, которые WADA включило в список без каких-либо доказательств.[20] Скотт Пауэрс, физиолог из Университета Флориды, изучающий влияние физических упражнений на сердце входил в состав экспертов, которые обсуждали запрет триметазидина и так комментирует процедуру запрета: «Я участвовал в круглых столах, и я думаю, что их политика такова: если есть сомнения, запретите препарат. Я предполагаю, что они просто пытаются ошибиться в возможности того, что этот препарат может быть эргогенным средством»[2]

Тем не менее, причины попадания веществ в организм спорстменов и степень влияния вещества учитываются судом CAS при рассмотрении дела. Также для этической оценки происходящего существенным аспектом является имел ли спортсмен реальное преимущество от наличия вещества или речь идёт только о бюрократических процедурах WADA.

Триметазидин декларируется как метаболик, улучшающий кровообращение и выносливость спортсменов, что возможно позволяет им выполнять больший объём тренировок. С такой мотивацией препарат был запрещён WADA в 2014 году. Также, преследуется использование препарата до соревнований, так как препарат не улучшает состояние организма во время соревнований, а повышает эффективность тренировочного процесса[21]. Клинический фармаколог и специалист по токсикологии Александр Эдигер отметил, что триметазидин не может быть сопутствующим веществом к другим препаратам и не содержится в лекарственных средствах для подростков, поэтому неумышленное использование вещества маловероятно. В то же время эксперт считает сомнительным эффективность триметазидина как допинга, но не исключает «креатива некоего доктора» (имеется в виду Филипп Шветский) над спортсменом для улучшения его показателей[22].

Несмотря на спорный характер эффективности триметазидина в качестве «бустера» тренировочного процесса, как допинг данное вещество широко применялось в спорте. Наиболее известным случаем является дисквалификация многократного олимпийского чемпиона и пловца Сунь Ян. WADA несколько раз пересматривало классификацию триметазидина, поскольку принцип его использования для допинга был не очевиден. Последняя реклассификация была сделана в 2015 году, в результате которой вещество было перенесено в классификатор S4.5.c и рассматривается как «модулятор кардиометаболизма», то есть стимулятор повышения эффективности работы сердца под тренировочной нагрузкой. Судебный эксперт и доктор медицины Клаас Фабер, рассматривая дела CAS по триметазидину, указывает на опасный процедурный момент, что для данного вещества не установлено понятие допустимой концентрации, что позволяет WADA манипулировать допинговыми разбирательствами. В частности, эксперт считает сомнительной доказательную базу против Сунь Ян, так как в обнаруженных концентрациях допинг вряд ли мог оказывать существенное влияние на его результаты. Совпадение дела Сунь Ян с делом Валиевой состоит не только в маленькой выявленной дозе, но и в том, что лаборатория WADA в нарушение Кодекса WADA также нарушила 20 дневный предельный срок сообщения результатов теста, что усложнило замены китайской сборной на соревнованиях[23].

Западные эксперты в целом считают, что триметазидин имеет нулевую эффективность, выступая в качестве допинга, а также может нанести вред. Popular Science сделав обзор научных работ прямо пришёл к выводу, что нет никаких доказательств, что триметатизин может быть допингом.[2] Эксперт по сердечно-сосудистым заболеваниям доктор Бенджамин Левин в интервью New York Times отметил, что если кто и давал Валиевой триметазидин, думая улучшить её показатели, то он заблуждался и скорее нанёс вред её здоровью. Логика запрета триметазидина WADA на деле совпадала с логикой запрета мельдония. По пробам было очевидно, что препарат широко используется спортсменами восточной Европы и Китая, но чёткого понимания у антидопинговых экспертов технологии его применения как допинга не было. Тем не менее, именно широкое применение препарата в России и Китае послужило причиной его запрета, а не его доказанное влияние на улучшение характеристик спортсмена[24][25]. Опрошенный Washington Post директор сердечно-сосудистого отделения Массачусетской больницы Аарон Бэггиш придерживается сходного мнения с Бенджамином Левиным, но добавил, что даже если рассматривать возможные в теории улучшения работы сердца от триметазидина, то они в теории возможны для взрослого человека, для здорового же подростка со здоровым сердцем это бессмысленно даже в теории.[26]

Врач спортивной медицины НФЛ и НБА Робби Сикка отметил, что возможно Валиеву просто обманули тренеры, ложно ей сообщив, что триметазидин работает в качестве допинга. Робби Сикка отметил, что тренеры часто лгут спортсменам об эффективности допинга для создания нужного им не физиологического, а психологического эффекта. Принятие допинга часто имеет сильный эффект «плацебо» и создаёт уверенность у спортсмена, что у него есть от допинга «сверхспособности».

Подтверждением факта, что не имеется научных работ и даже известных экспертов подтверждающих способность работать триметазидина как допинг является обзор мнений экспертов «Радио Свобода». Американские журналисты всеми силами хотели найти источники в пользу доказательств, что триметазидин может работать как допинг. Однако в своём обзоре журналисты честно привели мнение опрошенных экспертов как Антон Родионов, врача-кардиолога, кандидата медицинских наук, который указал на полную бесполезность триметазидина и как лекарства и как допинга. Единственное свидетельство в пользу допингового потенциала американские журналисты нашли в виде поста в Facebook от Владимира Векслера, которого представили как эксперта в кардиологии из университета Париж-юг. Владимир Векселер выразил мнение, что триметазидин может влиять на синтез АТФ и так снижать кислородное голодание организма под физическими нагрузками. Специалист также верит, что аналогичным образом работает мельдоний, хотя большинство экспертов считают, что это мнение и для такой функции мельдония нет научных доказательств в виде экспериментов. Владимир Векслер хотя и придерживается точки зрения потенциала триметазидина как «кислородного допинга», но отмечает, что это достигается за счёт гиперокисления глюкозы в ущерб распаду жирных кислот, что в результате приводит к жировой интоксикации (lipotoxicity). По мнению Векслера это приводит к тому, что небольшой эффект допинга от триметазидина работает во время интенсивных тренировок только в их начале, но потом триметазидин начинает работать как ядовитое вещество, а не как допинг. Это может только нанести вред здоровью спортсмена[27]

American Journal of Therapeutics в своём обзоре с анализом клинической практики и результатов биологических экспериментов пришёл выводу: «В отличие от настоящих сердечных лекарств, триметазидин никак не влияет на коронарный кровоток, сократимость сердечной мышцы, кровяное давление или частоту сердечных сокращений. Он не обладает заметными инотропными или сосудорасширяющими свойствами в покое или во время физических упражнений. Поэтому триметазидин может рассматриваться только как дополнение к другому настоящему кардиостимулирующему средству, но не имеет собственной эффективности в одиночку»[28][5]

The New York Times со ссылкой на американское антидопинговое агентство сообщило, что по словам главы организации Трэвиса Тайгарта, в допинг-пробе у Валиевой обнаружили триметазидин, L-карнитин и гипоксен. Из них только триметазидин входит в список запрещённых для спортсменов препаратов. «Это тройная комбинация веществ, два из которых разрешены, а одно — нет. По-видимому, они направлены на повышение выносливости, снижение утомляемости и повышение эффективности использования кислорода», — заявил Тайтгарт. Иными словами, Тайгарт признаёт, что триметазидин сам по себе является неэффективным и требуется основное действующее вещество, в качестве которых он предложил L-карнитин и гипоксен[29]

Главный спортивный врач профессиональных лиг смешанных единоборств Fight Nights Global, ProFC и ФК «Ростов» Валентин Беляевский,[30] отметил, что Тайгарт пытается спекулировать недостатком фармацевтических знаний обывателей. L-карнитин по-сути является разновидностью витамина B и даже передозировка его не ведёт улучшению характеристик спортсмена, а саму эту добавку принимают почти все спортсмены и никакого умысла её специального смешивания с триметазидином нет, он просто есть почти всегда в стандартных программах поддержки здоровья спортсменов. Гипоксен является устаревшим советским БАДом и таким же бесполезным как самостоятельное лекарство как и триметазидин. Триметазидин может как БАД использоваться для поддержки эффективности настоящего кардиологического лекарства, но смесь двух БАДов из гипоксена и триметадизина никогда не использовалась на практике и бессмыслена.[31] Фармакологи также отметили, что L-карнитин имеет природную генерацию в организме, также никто в всерьёз не рассматривает в допинговых пробах его уровень, так как это «так же осмысленно, как и детекцией аскорбинки заниматься»[20]

Хотя триметазидин относительно редко обнаруживают у спортсменов США, но последний самый известный кейс связан с американской пловчихой и чемпионом мира Madisyn Cox. Изначально она не имела идей откуда триметазидин мог попасть к ней в организм и антидопинговое агентство назначило ей 50 % от максимальной дисквалификации, то есть 2 года как для взрослого спортсмена. Кокс провела анализ препаратов, что принимала, и обнаружила что примесь триметазидина содержалась в спортивных витаминах Cooper Complete Elite Athletic. После её иска в CAS, спортивный суд снизил срок дисквалификации до 6 месяцев.[32] Аналогичный случай был связан с обнаружением микродозы триметадизина на XXIII Зимних Олимпийских играх 2018 года в Пхёнчхане. Тогда бобслеистка ОКР Надежда Сергеева была временно отстранена, а её результаты на Олимпиаде-2018 аннулированы, но ей удалось доказать свою невиновность[33][34], так как загрязнённый триметадизином препарат «Метионин» был прописан ей врачом Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) и поступил с его склада[35][36]. В данных случаях, попадание триметазидина в препараты, где он не должен был содержаться связано с тем, что фармацевты используют своё оборудование для производства сразу нескольких лекарств и остатки триметазидина могут оставаться на оборудовании от производства предыдущего препарата. В случае Валиевой, таким препаратом может быть ломеризин, являющийся лекарством от мигрени где примеси триметазидина уже обнаруживались WADA, однако спортсмен должен был задекларировать приём этого препарата, как это ранее сделали Кокс и Сергеева[37].

Обнаружение триметазидина у спорстменов производится с помощью масс-спектрометров способных реагировать всего на несколько нанограмм вещества, поэтому лабораторное оборудование способно реагировать на микроскопические загрязнения триметазидином других лекарств или предметов с которыми контактировал человек.[38]

Глава USDA Тайгард раскрыл концентрацию триметазидина в крови Валиевой — 2,1 нанограмма на миллилитр. По мнению Тайгарда это в 200 раз превышает концентрацию при случайной передаче триметазидина через микродозы на его практике.[39] В то же время Тайгарт являлся чиновником принимавшим решение о дисквалификации Меддисон Кокс и ему должно быть известно, что её дозировка от загрязнения витаминов триметазидином составила 0,1 нанограмм на миллилитр (в реальности 20 раз меньше Валиевой, Тайгарт завысил различие в 10 раз).[40][41]. Обследование загрязнённых витаминов Кокс выявило, что они содержали 4 нанограмма триметазидина на одну «витаминку». Если бы Кокс не узнала о этом загрязнении и продолжила бы принимать витамины, то её уровень триметазидина в крови продолжил бы расти.[42].

Для понимания относительного уровня триметазидина в крове Валиевой можно отметить, что сами эксперты по обнаружению этого вещества отмечают, что обычно нижняя граница чувствительности их оборудования лежит в интервале 0,5-50 нанограмм на миллилитр, то есть далеко на каждый эксперт способен на оборудовании своей лаборатории выявить такое маленькое количество вещества. При этом детекция доз ниже 10 нанограмм производится с довольно низкой надёжностью измерений[38]

Как уже отмечалось выше, допинговый эксперт Фабиер Класс критикует регламенты WADA за то, что WADA не установлены минимальные дозировки даже на уровень минимальной гарантированной чувствительности оборудования, не говоря уже о том, что реальные действующие дозировки на порядки выше[43] Исследования польских лабораторий, предоставленные в WADA, показывают, что даже если спорстмен хочет извлечь теоретическую выгоду из триметазидина, то должен принимать его целым курсом соответствующему хотя бы минимально наблюдаемым эффектам от препарата. Полный курс приводит к концентрации триметазина в 966-9000 нанограмм на 1 миллитр.[44]