Отчёт комиссии Роджерса

Отчет комиссии Роджерса — отчёт Президентской комиссии, которая занималась расследованием катастрофы космического челнока «Челленджер» во время его 10-го полёта STS-51-L. Доклад, представленный президенту Рональду Рейгану 9 июня 1986 года, определил причину катастрофы, произошедшей через 73 секунды после старта, и настоятельно призвал НАСА улучшить и принять новые меры безопасности на шаттлах и при организации будущих полётов.

Первая страница отчета Комиссии перед Конгрессом

Члены комиссии
Члены комиссии Роджерса прибывают в космический центр имени Кеннеди
Сборка соединения ракетного ускорителя космического челнока (из отчета Комиссии Роджерса)

Комиссия установила, что авария Challenger была вызвана неисправностью уплотнительных колец, герметизирующих кормовую соединительную муфту на правом твердотопливном ракетном ускорителе, в результате чего горячие газы под давлением вырвались из ускорителя и прожгли стенку топливного бака, вызвав взрыв. Выход из строя уплотнительных колец объясняется недостатком конструкции, поскольку их правильное функционирование могло быть нарушено такими факторами, как низкая температура в день запуска.[1]

«Причина коренилась в истории»

В докладе также были определены причины, способствовавшие аварии. Наиболее заметным было то, что как НАСА, так и его подрядчик, Мортон Тиокол, не смогли адекватно отреагировать на недостатки проекта. Комиссия установила, что еще в 1977 году руководители НАСА знали не только о дефектном уплотнительном кольце, но и о риске катастрофы. В результате Комиссия Роджерса пришла к выводу, что катастрофа Челленджера была «несчастным случаем, причины которого уходят в историю».[2]

Тёмные данные
Основная статья: Тёмные данные

Комиссия также отметила, что при обсуждении возможности запуска были рассмотрены не все данные прошлых запусков. По мнению британского статистика Дэвида Хэнда, пропущенные сведения образовали т.н. тёмные данные, исключение которых привело к недооценке опасности и, как следствие, к кататстрофе[3].

Ошибочное решение о запуске

Отчет также подверг резкой критике процесс принятия решений, который привел к запуску Challenger. В ночь перед запуском состоялось совещание, на котором обсуждалась необходимость отложить запуск челнока. Несколько инженеров Morton Thiokol заявили о своей обеспокоенности по поводу уплотнительных колец и призвали к отсрочке, однако эти проблемы не были упомянуты в документе «Обзор готовности к полету III уровня (Level III Flight Readiness Review)». Несомненно, члены более высоких команд FRR знали об этих проблемах, и было много участников, которые могли бы остановить запуск, но решили этого не делать. Это было сделано в значительной степени из-за структуры управления в НАСА и отсутствия основных сдержек и противовесов, которые в данной ситуации оказались фатальными.[4] В докладе сделан вывод о том, что:

...сбои в коммуникации … привели к тому, что решение о запуске 51-L основывалось на неполной и иногда ошибочной информации. Возник конфликт между инженерными данными и административными решениями, структура управления НАСА позволила информации по проблемам безопасности полетов пройти мимо ключевых должностных лиц.[5]

Роль Ричарда Фейнмана

Одним из самых известных членов комиссии был физик-теоретик Ричард Фейнман. Его стиль расследования с использованием собственных методов, противоречивших регламенту комиссии, привёл к конфликту с Роджерсом, который однажды сказал по этому поводу: «Фейнман становится настоящей головной болью» («Feynman is becoming a real pain»). Во время телевизионных слушаний Фейнман продемонстрировал, как уплотнительные кольца при низких температурах становятся менее эластичными и подвергаются риску повреждения. Для этого он поместил материал уплотнителя в стакан ледяной воды.[6] Расследование, проведенное самим Фейнманом, выявило разрыв между инженерным составом и руководством НАСА, который оказался гораздо более глубоким, чем он ожидал. Его интервью с высокопоставленными руководителями НАСА выявили поразительное недопонимание элементарных концепций. Одним из таких понятий было определение коэффициента безопасности.[7] Например, при испытаниях некоторые уплотнительные кольца ракеты-носителя выгорали на треть. Эти уплотнительные кольца обеспечивали герметизацию между вертикально уложенными цилиндрическими секциями твёрдотопливного ускорителя. Менеджеры НАСА записали этот результат как демонстрацию того, что уплотнительные кольца имели «коэффициент безопасности» 3. Фейнман объясняет ошибочность этого утверждения: «коэффициент безопасности» показывает способность технического устройства выдерживать большие нагрузки, чем те, которым он, вероятно, будет подвергаться. Если конструкция моста позволяет ему без какого-либо ущерба выдерживать нагрузку 3000 фунтов, хотя на практике нагрузка никогда не превышает 1000 фунтов, то коэффициент безопасности такого моста будет равен 3. Если по мосту проехал грузовик весом в 1000 фунтов, и в результате в балке появилась трещина на одну треть её толщины, то коэффициент безопасности равен нулю: мост неисправен. [7]

Фейнман был обеспокоен тем, что руководство НАСА не только неправильно понимало этот термин, но и понимало его прямо противоположным образом: оно считало, что элемент имеет дополнительный уровень безопасности, хотя элемент был фактически дефектным и небезопасным. Фейнман продолжал исследовать техническую компетентность руководства НАСА и был поражен утверждением о том, что риск катастрофической неисправности шаттла равен 1 к 100 000. Для Фейнмана было очевидно, что эта цифра не выдерживает никакой критики: риск 1:100 000 означает, что при ежедневном запуске шаттла аварии будут происходить один раз в 274 года.[7]

Фейнман был обеспокоен двумя аспектами этой практики. Во-первых, руководство НАСА присваивало вероятность отказа каждому отдельному болту, иногда заявляя о вероятности 1 к 108, то есть один на сто миллионов. Фейнман указал, что такую отдаленную возможность невозможно вычислить с какой-либо научной строгостью. Во-вторых, Фейнмана беспокоила не только этот неаккуратный подход, но и утверждения НАСА, что риск катастрофического отказа равен 1 из 105.[7]

Фейнман понимал, что эта цифра слишком фантастична, по его собственной оценке, истинная вероятность катастрофы была ближе к 1 в 100. Он провёл опрос инженеров, попросив их анонимно написать свою оценку вероятности взрыва челнока. Основная часть оценок инженеров находилась между 1 из 50 и 1 из 200. Это только подтвердило, что руководство НАСА не имело контакта с собственными инженерами. Описывая эти чудовищно отличающиеся оценки, Фейнман кратко говорит о моральной стороне вопроса: в состав экипажа входил гражданский представитель, школьный учитель Криста Маколифф, что недопустимо при такой высокой вероятности риска, тем более, когда реальная величина риска занижена в 1000 раз.[7]

Расследование, проведенное Фейнманом, в конечном итоге позволило ему предположить, что причина катастрофы «Челленджера» заключается в уплотнителях — резиновых кольцах, предназначенных для герметизации твердотопливных ускорителей шаттла для предотвращения выхода горячих газов наружу и повреждения других частей ракеты. Фейнман предположил, что, несмотря на заявления НАСА, уплотнительные кольца теряли эластичность при низких температурах и не обеспечивали надёжную герметизацию, когда под давлением газа корпус ускорителя деформировался. Подозрения возникли после разговора с генералом Кутиной, который вначале спросил Фейнмана о влиянии низких температур на уплотнительные кольца, а затем сообщил, что температура в день запуска была намного ниже, чем обычно, около –2 °C, тогда во всех предыдущих запусках температура никогда не опускалась ниже +12 °C. В 2013 году в фильме BBC «Челленджер» показано, что подозрение на уплотнительные кольца первоначально высказала в разговоре с генералом Кутиной астронавт и член комиссии Салли Райд, которая тайно предоставила ему результаты испытаний НАСА, показывающие, что уплотнительные кольца при низких температурах становятся слишком жесткими.[8]

Расследование Фейнмана также показало, что серьезные сомнения в отношении уплотнительных колец возникали и у инженеров компании Morton Thiokol, которая производила ускорители, однако руководство НАСА проигнорировало их опасения. Он обнаружил подобные сбои в процедуре прохождения информации во многих других подразделениях НАСА, однако одобрительно отозвался о подразделении по разработке программного обеспечения, которое внедрило очень строгие и эффективные процедуры контроля качества. Отзыв Фейнмана был чрезвычайно важен, так как руководство НАСА хотело сэкономить на тестирования на том основании, что с программным обеспечением никогда не было проблем.[9]


Фейнман позже написал об этом расследовании в своей книге 1988 года «Какое тебе дело до того, что думают другие?» Вторая половина книги посвящена расследованию, а также проблемам науки и политики.

Позже Фейнман признался, что вряд ли смог самостоятельно провести успешное расследование, если бы некоторые, зачастую анонимные, работники НАСА и фирм-подрядчиков, заинтересованные в решении накопившихся проблем, не сосредоточили его внимание на проблемных областях и не предоставили ему доказательства, подтверждающие выводы, о которых он рассказал в докладе.

Результат

Комиссия Роджерса предложила девять рекомендаций по повышению безопасности в программе космических челноков, и президент Рейган поручил НАСА в течение тридцати дней доложить о том, как планируется выполнять эти рекомендации. [10] Это краткое изложение главы Рекомендаций: [11]

  1. Дизайн и независимый надзор
  2. Структура управления шаттлом, космонавты в управлении и панель безопасности шаттла
  3. Обзор критичности и анализ рисков
  4. Организация безопасности
  5. Улучшенные коммуникации
  6. Безопасность посадки
  7. Отмена запуска и побег экипажа
  8. Скорость полета
  9. Гарантии обслуживания

В ответ на рекомендации НАСА инициировало полную модернизацию ускорителей, за которой следила независимая надзорная группа, как это было предусмотрено комиссией.[10] Контракт НАСА с Мортон Тиокол, подрядчиком, ответственным за ускорители, включал пункт, в котором говорилось, что в случае неудачи, приводящей к «гибели людей или прекращению миссии», Тиокол потеряет 10 млн долларов США поощрительных взносов и формально примет юридическую ответственность за неудачу. После аварии Челленджера Тиокол согласился «добровольно» выплатить денежный штраф в обмен на то, что на него не была возложена ответственность за катастрофу. [12]

НАСА также создало новое Бюро по безопасности, надежности и обеспечению качества во главе с заместителем директора НАСА, который подчиняется непосредственно директору. На эту должность был назначен Джордж Родни, бывший сотрудник Мартин-Мариетта.[13] Бывший руководитель полётами Challenger Джей Грин стал начальником отдела безопасности дирекции.[14]

Слишком оптимистичный график запусков шаттлов подвергся критике со стороны Комиссии Роджерса как возможная причина аварии. После аварии НАСА предприняло попытку достичь более реалистичного темпа пусков: она добавила еще один орбитальный аппарат «Индевор», чтобы заменить «Челленджер», и передало министерству обороны вывод на орбиту большего количества спутников с использованием одноразовых ракет-носителей вместо челноков.[15] В августе 1986 года президент Рейган также объявил, что шаттл больше не будет выводить коммерческие спутники. После 32-месячного перерыва 29 сентября 1988 года была запущена следующая челночная миссия STS-26 .

После катастрофы космического корабля "Колумбия" в 2003 году внимание вновь было сосредоточено на отношении руководства НАСА к вопросам безопасности. Комиссия по расследованию катастрофы «Колумбии» (CAIB) пришла к выводу, что НАСА не смогло усвоить многие уроки катастрофы «Челленджера». В частности, агентство не создало действительно независимый офис для контроля безопасности; CAIB пришла к выводу, что в этой области «ответ НАСА на выводы Комиссии Роджерса не соответствует ее намерениям».[16] CAIB полагал, что «причины институционального провала, ответственного за «Челленджер», не были установлены», заявив, что тот же «ошибочный процесс принятия решений», который привел к аварии «Челленджера», был причиной катастрофы Колумбии семнадцать лет спустя.[17]

См. также
  • Комиссия по расследованию катастрофы «Колумбии»
  • Аполлон-1

Примечания
  1. Rogers Commission report. Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident (1986).
  2. Rogers Commission report. Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident (1986).
  3. Хэнд, 2021, с. 48.
  4. United States Government Accountability Office
  5. Rogers Commission report. Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident (1986). Дата обращения: 1 января 2007.
  6. Gleick, James. Richard Feynman dead at 69; Leading theoretical physicist, New York Times (17 февраля 1988). Дата обращения 28 января 2007.
  7. Report of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident. NASA (6 июня 1986).
  8. An Oral History of the Space Shuttle Challenger Disaster. Popular Mechanics (28 января 2016). Дата обращения: 2 февраля 2016.
  9. What do you Care what Other People Think? Further Adventures of a Curious Character (англ.). — W. W. Norton, 1988. — ISBN 978-0-393-32092-3.
  10. Report to the President: Actions to Implement the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident (PDF). NASA (14 июля 1986).
  11. chapter of Recommendations
  12. Rogers Commission report. Implementation of the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Recommendation IV (1987). Дата обращения: 12 июля 2011.
  13. J.H. Greene. NASA Johnson Space Center Oral History Project Biographical Data Sheet. NASA.
  14. Rogers Commission report. Implementation of the Recommendations of the Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, Recommendation VII (1987). Дата обращения: 12 июля 2011.
  15. Columbia Accident Investigation Board. Report of Columbia Accident Investigation Board (PDF) (2003). Дата обращения: 12 июля 2011.
  16. Columbia Accident Investigation Board. Report of Columbia Accident Investigation Board (PDF) (2003). Дата обращения: 12 июля 2011.

Литература
  • Дэвид Хэнд. Темные данные. Практическое руководство по принятию правильных решений в мире недостающих данных = David J. Hand. Dark Data Why What We Don’t Know Is Even More Important Than What We Do. — М.: Альпина Паблишер, 2021. — 366 с. — ISBN 978-5-9614-4143-7. 

Ссылки
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.