Патологическая анатомия эндокринной системы

Пангипопитуитаризмом проявляются синдром Симмондса и его вариант синдром Шихана.

Синдром Си́ммондса (гипоталамо-гипофизарная кахексия) обусловлен некрозом гипофиза или атрофией его паренхиматозных элементов, вследствие чего резко снижается или полностью прекращается продукция гипофизарных гормонов. Наиболее характерные для синдрома Симмондса атрофические процессы в различных органах и тканях и преждевременное старение во многом связаны с недостаточностью соматотропного гомона (СТГ). В типичных случаях у больных формируется истощение (кахексия).

Синдром Ши́хана (синдром Ши́ена, послеродовый гипопитуитаризм) является вариантом синдрома Симмондса, развивающимся после родов. Некроз ткани гипофиза при этом возникает вследствие ишемии на фоне кровотечения в родах.

Парциальный гипопитуитаризм характерен для гипофизарной микросомии и адипозогенитальной дистрофии.

Гипофизарная микросомия (гипофизарный нанизм) характеризуется недостаточностью эффектов СТГ. Все органы при этом заболевании недоразвиты (врождённая гипоплазия), больные низкорослы. Термин «нанизм» происходит от греч. nanos — карлик.

Адипозогенитальная дистрофия (синдром Фрёлиха). В основе болезни лежит недостаточность гонадотропинов гипофиза. Их дефицит приводит к недостаточности синтеза и секреции половых гормонов (вторичный гипогонадизм). Заболевание проявляется в препубертатном или пубертатном возрасте и характеризуется двумя основными синдромами, обусловленными гипогонадизмом: гипогенитализмом (недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков) и ожирением. Болезнь Ло́уренса—Му́на—Би́для — врождённый вариант адипозогенитальной дистрофии.

Гиперпитуитаризм лежит в основе синдромов гиперпродукции СТГ, болезни Кушинга, синдрома Киари—Фроммеля, юношеского базофилизма и гипермускулярной липодистрофии.

Синдромы гиперпродукции СТГ. Избыточное образование СТГ обусловлено гиперплазией или аденомой гипофиза. Изредка повышенный синтез СТГ происходит в опухолях других локализаций («эктопический СТГ-синдром»). При этом все органы подвергаются гипертрофии, больные высокого роста (обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин).

Синдром может развиться в детском возрасте (гигантизм) или у взрослого (акромегалия). Гигантизм характеризуется пропорциональной гипертрофией частей скелета и внутренних органов, при акромегалии органы увеличены в различной степени (диспропорциональная гипертрофия). Изменение внешности при акромегалии связано с огрубением черт лица, увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Гигантизм при взрослении больного трансформируется в акромегалию. Синдромы гиперпродукции СТГ у 20 % больных проявляются развитием вторичного сахарного диабета, так как СТГ является контринсулярным гормоном. При гиперплазии соматотропоцитов заболевание протекает, как правило, доброкачественно, больные даже без лечения живут несколько десятилетий, при наличии опухоли гипофиза продолжительность жизни больных без адекватной терапии составляет 3—4 года.

Акромегалия, возникшая на фоне опухоли гипофиза, завершается кахексией. Гигантизм и акромегалия в 5—10 % случаев формируются без гиперпродукции СТГ: при чрезмерной чувствительности периферических тканей к нормальной концентрации СТГ или при усилении синтеза негормональных факторов роста (соматомединов).

Болезнь Ку́шинга (болезнь Иценко—Кушинга) — результат усиленного синтеза АКТГ, вследствие чего развивается гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников (вторичный гиперкортицизм). Гиперпродукция гормона связана с аденомой или гиперплазией кортикотропоцитов.

Заболевание проявляется следующими признаками:

1. Вторичный иммунодефицит (глюкокортикоиды обладают иммунодепрессивным эффектом)
2. Вторичный сахарный диабет на фоне высокого уровня глюкокортикоидов
3. Вторичная артериальная гипертензия, также обусловленная высоким уровнем глюкокортикоидов
4. Стероидный остеопороз — снижение степени минерализации костной ткани, вследствие чего нередко возникают патологические переломы
5. Ожирение по типу Кушинга — отложение жира преимущественно на лице («лунообразное лицо») и туловище, конечности при этом остаются худыми.

Смерть больных наступает чаще всего от инфекционных осложнений (пневмония, сепсис) или диабетической нефропатии.

Синдром персистирующей лактореи Киари́—Фро́ммеля — гиперпродукция пролактина. Болеют как женщины, так и мужчины. Характерный признак синдрома — выделение молока из молочных желёз, у женщин не связанная с беременностью и кормлением (лакторея). У женщин, кроме того, снижается продукция гонадотропинов и, следовательно, половых гормонов, вследствие чего развивается атрофия эндометрия и яичников; формируется аменорея, поэтому у женщин заболевание называется синдромом персистирующей лактореи-аменореи.

Юношеский базофилизм (гипоталамический синдром пубертатного периода) — гиперпродукция АКТГ, СТГ и гонадотропных гормонов вследствие усиления выработки гипоталамических рилизинг-факторов. В аденогипофизе увеличивается число базофильных клеток (отсюда термин «базофилизм»). Заболевание формируется у подростков в период полового созревания и проявляется ожирением, а также ускорением физического и полового развития (биологическая акселерация).

Гипермускулярная липодистрофия — гиперпродукция липотропных гормонов (прежде всего β-липотропина). Синдром проявляется атрофией жировой ткани. Вследствие хронической гиперинсулинемии у больных развиваются гипертрофия скелетных мыщц и умеренная висцеромегалия.

Проявления диспитуитаризма многообразны, но встречаются они значительно реже гипо- и гиперпитуитарных синдромов. Одной из наиболее частых форм диспитуитаризма является синдром Не́йрата — сочетание гигантизма (усиление продукции СТГ) и адипозогенитальной дистрофии (недостаточность гонадотропинов гипофиза).

Синдром Ма́рбурга—Ми́лку — гиперпродукция эпифизарного мелатонина вследствие гиперплазии пинеоцитов или опухоли (пинеалома). Помимо эпифиза мелатонин вырабатывается в других органах, например, апудоцитами кишечника. Эпифизарный мелатонин является антагонистом ряда тропных гормонов гипофиза (липотропинов, тиреотропного гормона и гонадотропинов), поэтому при его избытке развиваются (1) ожирение (эпифизарное ожирение), (2) гипотиреоз и (3) гипогенитализм.

Синдром Пелли́цци — гипофункция эпифиза. Отсутствие тормозящего влияния мелатонина на формирование половой системы проявляется в её преждевременном созревании (к концу первого десятилетия жизни, а в ряде случаев и раньше). Болеют преимущественно мальчики (андротропизм).

Гиперпаратиреоз (болезнь Э́нгеля—Реклинга́узена) — гиперпродукция парат-гормона с последующим развитием гиперкальциемии. Гиперпродукция гормона обусловлена гиперплазией или опухолью паращитовидных желёз и сопровождается следующими основными изменениями:

• Гиперпаратиреоидной висцеропатией (прежде всего нефропатией) в результате метастатического кальциноза. Кроме того, в почках формируются камни.
• Гиперпаратиреоидной остеопатией, проявляющейся сочетанием остеопороза и разрастания малообызвествлённой костной ткани. Кости при этом утолщены, характерны патологические переломы.

Гипопаратиреоз — недостаточность парат-гормона, приводящая к гипокальциемии, которая обусловливает развитие судорожного синдрома.

Струма (зоб) — макроскопически выраженная гиперплазия тиреоидной ткани, не связанная с воспалением.

Термин «зоб» до середины XIX века использовался для обозначения всех объёмных процессов в передней и боковой частях шеи. Р. Вирхов первым стал применять этот термин только по отношению к увеличению щитовидной железы. К началу XX века из группы зоба исключили опухоли, а к середине века — тиреоидиты, поэтому термины «зоб Риделя» и «зоб Хасимото» являются устаревшими.

Классифицируют формы зоба следующим образом:

I. Клинико-морфологический принцип

1. Эндемический зоб
2. Спорадический зоб
3. Дисгормоногенетический зоб
4. Диффузный токсический зоб
5. Эктопический зоб.

II. Макроморфологический принцип

1. Диффузный зоб — равномерное увеличение всего органа без образования узелковых структур (развивается при болезни Грейвса).
2. Узловой зоб — очаговое или тотальное увеличение железы за счёт образования множественных, тесно расположенных узелков. Понятие «узловой зоб» является неточным переводом термина, принятого в международных классификациях заболеваний щитовидной железы «nodular goiter» (узелковый зоб, то есть характеризующийся образованием множественных узелков). В форме узлового проявляется эндемический, спорадический и дисгормоногенетический зоб.

III. Морфогенетический принцип

1. Паренхиматозный зоб образован мелкими фолликулами, коллоид в которых при обычной оптической микроскопии не обнаруживается (начальная фаза процесса).
2. Коллоидный зоб (макро-, нормо-, микрофолликулярный) образован фолликулами различного размера с наличием коллоида, определяемого при обычном микроморфологическом исследовании материала.

IV. Функциональное состояние железы

1. Эутиреоидный зоб — зоб с нормальной продукцией тиреоидных гормонов.
2. Гипотиреоидный зоб — зоб с недостаточностью тиреоидных гормонов.
3. Зоб с признаками кретинизма — гипотиреоидный зоб, развивающийся в детском возрасте или внутриутробно и приводящий к физическому и психическому недоразвитию (кретинизму).
4. Гипертиреоидный зоб — форма зоба, сопровождающаяся повышенной продукцией тиреоидных гормонов (в основном, диффузный токсический зоб).

1. Эндемический зоб — зоб у жителей йод-дефицитных районов. Возникающий при этом дефицит тиреоидных гормонов приводит к активации тиреотропоцитов гипофиза. Повышенное образование тиреотропного гормона ведёт к гиперплазии тиреоидной ткани.

2. Спорадический зоб — приобретённая йод-независимая форма зоба, встречающаяся повсеместно. В основе болезни лежит недостаточность ферментов синтеза тиреоидных гормонов, а также первичная гиперпродукция тиреотропного гормона гипофиза. Пища, богатая соединениями кальция и фтора, препятствует всасыванию йода, что способствует развитию спорадического зоба. Определённую роль в генезе данной формы зоба играют алиментарные струмогены (например, тиоцианаты, содержащиеся в некоторых свежих овощах).

3. Дисгормоногенетический зоб — йод-независимая форма зоба, связанная с наследственной недостаточностью ферментов синтеза тиреоидных гормонов.

4. Эктопический зоб — гиперплазия нетипично расположенной тиреоидной ткани, то есть за пределами щитовидной железы. К наиболее распространённым вариантам эктопического зоба относятся (1) зоб корня языка, (2) ретростернальный зоб (может располагаться в любом участке переднего средостения) и (3) струма яичника (тератома яичника с преобладанием в ней зрелой тиреоидной ткани).

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — гипертиреоидный зоб аутоиммунной природы. В основе заболевания лежит аллергическая реакция V типа (появление стимулирующих аутоантител к фолликулярным клеткам щитовидной железы).

Диффузный токсический зоб проявляется следующими синдромами:

1. Тиреотоксическая миопатия, в том числе тиреотоксическая кардиопатия (тиреотоксический миокардит), — изменения мышечной ткани. В тяжёлых случаях при явлениях сердечной недостаточности на фоне диффузного кардиосклероза или вследствие слабости дыхательной мускулатуры может наступить смерть.
2. Тиреотоксический гепатит может привести к развитию цирроза печени.
3. Вторичная артериальная гипертензия (выражена умеренно).
4. Увеличение щитовидной железы (вплоть до выраженного, называемого тиреомегалией).
5. Характерный внешний вид больных: общая атрофия (похудение) вследствие преобладания катаболизма биополимеров над синтетическими процессами (тиреоидные гормоны — гормоны с катаболическим действием), что приводит к атрофии жировой ткани и скелетных мышц.
6. Тиреогенная (аутоиммунная) офтальмопатия (сочетание экзофтальма и офтальмоплегии). Экзофтальм развивается вследствие разрастания фиброзной ткани в ретробульбарной клетчатке (ретробульбарный фиброз). Офтальмоплегия — неподвижность глазных яблок в результате сдавления глазодвигательных мышц и их атрофии.

Тиреоиди́т — воспалительное поражение щитовидной железы. Выделяют острые, подострые и хронические формы тиреоидита. Своеобразной клинико-морфологической формой является травматический тиреоидит. Среди хронических вариантов тиреоидита основное значение имеют болезни Риделя и Хасимото.

Травматический тиреоидит (пальпируемый тиреоидит) развивается в результате травмы. Макроморфологически в железе в месте травмы определяется уплотнение без чётких границ. При микроморфологическом исследовании в просвете повреждённых фолликулов выявляется множество пенистых клеток (макрофагов, фагоцитирующих коллоид), а между фолликулами — лимфогистиоцитарный инфильтрат.

Острый тиреоидит протекает в виде серозного и гнойного вариантов. Гнойный тиреоидит характеризуется формированием абсцесса (абсцессов) или флегмоны щитовидной железы. Он развивается в результате попадания гноеродной флоры в ткань щитовидной железы гематогенным или лимфогенным путями, а также при распространении гнойного процесса с паратиреоидных тканей при флегмонах шеи и восходящем гнойном медиастините. Острый серозный тиреоидит возникает как осложнение некоторых вирусных инфекций, например, эпидемического паротита.

Причиной подострого гранулёматозного тиреоидита де Керве́на считаются вирусы, прежде всего парамиксовирусы (вирусы кори и эпидемического паротита). Подострый тиреоидит длится от нескольких недель до 2 лет (в среднем 5—6 мес.) и, обычно, заканчивается выздоровлением. В некоторых случаях заболевание продолжается годами, периодически рецидивируя. При макроморфологическом исследовании отмечается увеличение щитовидной железы, развивающееся довольно быстро, что напоминает рост крайне злокачественной опухоли. Микроморфологически выявляются очаги некроза фолликулов, наличие свободного коллоида в ткани, вокруг которого образуются гигантоклеточные гранулёмы.

Хронический фиброзный тиреоидит Ри́деля — разрастание в щитовидной железе грубоволокнистой ткани в виде плотного узла без чётких границ. Макроморфологически и клинически такой узел напоминает злокачественную опухоль.

Хронический аутоиммунный тиреоидит (хронический лимфоцитарный тиреоидит, болезнь Хасимо́то) — хроническое аутоиммунное поражение щитовидной железы (необходимо дифференцировать с подострым послеродовым аутоиммунным тиреоидитом). Заболевание в основном встречается у женщин. В течение болезни Хасимото выделяют две основные стадии: (1) гиперпластическую (гипертрофическую) и (2) атрофическую. Гипертрофическая (начальная) стадия характеризуется увеличением железы за счёт лимфоидной гиперплазии (образования факультативных лимфоидных структур) и нодулярной гиперплазии тиреоидной ткани в участках аутоиммунной деструкции паренхимы органа. Железа при этом несколько увеличена, бугристая с поверхности и дольчатая на разрезе. Атрофическая (финальная) стадия сопровождается выраженной аутоиммунной деструкцией тиреоидной ткани. В этой стадии хронический лимфоцитарный тиреоидит проявляется признаками гипотиреоза вплоть до микседемы.

Наиболее часто в щитовидной железе встречаются фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль) и папиллярная карцинома, обычно являющаяся опухолью низкой степени злокачественности.

Гиперинсулинизм — гиперпродукция инсулина вследствие гиперплазии β-клеток или опухоли из них (инсулинома). Основным проявлением болезни является гипогликемическая энцефалопатия — дистрофические изменения ткани головного мозга. Гипогликемия прежде всего отражается на жизнедеятельности головного мозга (20 % всей глюкозы крови потребляется мозгом), вследствие чего вторично активируется симпато-адреналовая система и повышается продукция катехоламинов. Катехоламины расширяют сосуды мозга, но длительная гиперкатехоламинемия вызывает паралитическую дилатацию микрососудов, застой в них крови, тромбоз и отёк периваскулярной ткани, что значительно ухудшает трофику, вызывая некрозы, кровоизлияния в ткань головного мозга и её атрофические изменения.

Синдром Маллинсона — гиперпродукция панкреатического глюкагона вследствие гиперплазии α-клеток или опухоли из них (панкреоглюкагонома). Основное проявление заболевания — вторичный сахарный диабет (глюкагон — контринсулярный гормон).

Помимо панкреатического глюкагона, может произойти усиление синтеза энтероглюкагона — дуоденального глюкагона (опухоль при этом называется энтероглюкагонома). Она проявляется другими признаками: интенсивным разрастанием слизистой оболочки тонкой кишки (энтероглюкагон — фактор роста для этой ткани) и развитием тонкокишечной непроходимости.

Ингибиторный синдром обусловлен гиперпродукцией панкреатического соматостатина при гиперплазии δ-клеток или опухоли из них (соматостатинома). Соматостатин — универсальный ингибитор, он является антагонистом инсулина, угнетает желудочную секрецию и секрецию желчи.

Заболевание проявляется следующими признаками:

1. Вторичным сахарным диабетом
2. Хроническим гипосекреторным гастритом
3. Желчнокаменной болезнью.

Синдром Вернера—Моррисона возникает при гиперпродукции вазоактивного интестинального пептида (ВИП) опухолями из δ1-клеток островков Лангерганса (випомы). Заболевание проявляется так называемой панкреатической холерой (водянистая диарея). ВИП вызывает расширение капилляров слизистой оболочки кишечника и её отёк. Отёчная жидкость поглощается покровными эпителиоцитами и секретируется ими в просвет кишки. Увеличение объёма содержимого кишечника приводит к диарее.

К первичному сахарному диабету относятся диабет I и II типов, а также гравидарный сахарный диабет.

1. Инсулин-зависимый сахарный диабет (сахарный диабет I типа) — первичный сахарный диабет, характеризующийся абсолютной недостаточностью инсулина (снижением продукции гормона). Основные причины сахарного диабета I типа — вирусный и аутоиммунный инсулит (воспаление островков Лангерганса). Среди вирусов наибольшим диабетогенным потенциалом обладают парамиксовирусы (вирусы кори и эпидемического паротита), пикорнавирусы (вирусы Коксаки), вирусы коревой краснухи и гепатита B. Диабет I типа развивается преимущественно в детском возрасте (ювенильный диабет) и у молодых взрослых и протекает тяжелее диабета II типа.

2. Инсулин-независимый сахарный диабет (сахарный диабет II типа) — первичный сахарный диабет, характеризующийся относительной недостаточностью инсулина (снижением чувствительности инсулиновых рецепторов, продукция инсулина может быть даже несколько повышена). Диабет II типа в основном развивается у пожилых лиц, страдающих ожирением («диабет тучных»).

3. Диабет беременных (гравидарный сахарный диабет) — сахарный диабет начинающийся и завершающийся в период беременности или после родов. Если диабет начинается при беременности, но не завершается после родов или прерывания беременности, его классифицируют как диабет I или II типа.

Ранее выделяли латентный (скрытый) сахарный диабет. В настоящее время этот процесс обозначается термином нарушение толерантности к глюкозе. Его можно рассматривать как преддиабетическое состояние, однако оно не всегда трансформируется в диабет.

Формы вторичного сахарного диабета:

1. Синдромы гиперпродукции контринсулярных гормонов (болезнь и синдром Кушинга, феохромоцитома, синдром Маллинсона, ингибиторный синдром, синдромы гиперпродукции СТГ).
2. Лекарственный диабет (например, при длительном применении в больших дозах препаратов глюкокортикоидных гормонов).
3. Панкреопривный диабет — сахарный диабет при хроническом панкреатите, сопровождающемся атрофией ткани поджелудочной железы, в том числе островков Лангерганса. Панкреопривным называется также диабет, развившийся на фоне хирургического удаления поджелудочной железы.
4. При ряде наследственных заболеваний (например, при атаксии-телеангиэктазии Луи-Бар).

Инсулин-зависимый сахарный диабет протекает тяжелее других его форм и характеризуется развитием иммунодефицитного состояния, ангиопатии, поражения почек, печени и других органов.

1. Вторичный иммунодефицит, на фоне которого формируются различные инфекционные осложнения вплоть до сепсиса. Иммунодефицит развивается вследствие выраженных нарушений углеводного обмена, который играет важную роль в нормальной функции иммунокомпетентных клеток. Инфекционные осложнения сахарного диабета являются одной из основных причин смерти больных (сепсис, пневмония, пиелонефрит и др.).

2. Диабетическая ангиопатия (макро- и микроангиопатия). Диабетическая макроангиопатия (атеросклероз) приводит к развитию гангрены конечностей, инфарктов миокарда, головного мозга и другим осложнениям атеросклероза. Диабетическая микроангиопатия характеризуется гиалинозом мелких артерий и артериол, что вызывает нарушения метаболизма тканей и атрофические изменения паренхимы. Ангиогиалин при этом отличается высоким содержанием липидов (липогиалин).

3. Диабетическая нефропатия (специфическая форма диабетической нефропатии называется синдромом Киммелстила—Уилсона). Поражение почек затрагивает как клубочки (диабетическая гломерулопатия вплоть до гломерулосклероза), так и канальцы (гликогеновая инфильтрация канальцев — образование многочисленных гранул гликогена в клетках эпителия канальцев).

4. Стеатоз печени (жировой гепатоз) — жировая паренхиматозная дистрофия печени, является закономерной висцеропатией при сахарном диабете.

Основной формой патологии ЕС-клеток является карциноидный синдром.

Карциноидный синдром — синдром гиперпродукции серотонина опухолями из ЕС-клеток (карциноидами), реже другими типами опухолей.

Наиболее характерные проявления карциноидного синдрома:

1. Карциноидная кардиопатия — патогномоничный для карциноидного синдрома патологический процесс. При этом формируются пороки клапанов. Обычно поражаются клапаны правого сердца в виде недостаточности трёхстворчатого клапана и стеноза устья лёгочного ствола. Створки клапанов и сухожильные хорды утолщены, молочно-белого цвета, деформированы (створки трикуспидального клапана укорочены, створки клапана устья лёгочного ствола сращены между собой). При микроморфологическом исследовании в створках клапанов отмечается разрастание волокнистой соединительной ткани.

2. Бронхоспазм (иногда развивается бронхиальная астма). Особенно опасны астмоидные состояния, развивающиеся во время операции удаления карциноидной опухоли и нередко заканчивающиеся летальным исходом.

3. Диарея (самый частый симптом карциноидного синдрома) развивается вследствие усиления перистальтики под влиянием серотонина.

4. Вторичная артериальная гипертензия.

5. Приливы — приступы покраснения кожи лица, плечевого пояса, верхних конечностей, сопровождающиеся чувством жара.

1. Синдром Золлингера—Эллисона — синдром гиперпродукции гастрина при гиперплазии G-клеток или опухоли (гастриноме) из них. Заболевание проявляется хроническим гиперацидным гастритом с последующим образованием язв желудка и ДПК.

2. Синдром недостаточности гастрина формируется при гипоплазии G-клеток. Он проявляется в развитии хронического гипо- или анацидного гастрита.

1. Синдром гиперпродукции секретина сопровождается усилением образования панкреатического сока. При этом развивается панкреатит. При тяжёлых формах болезни может развиться панкреонекроз (деструктивный панкреатит) вследствие самопереваривания ткани поджелудочной железы.

2. Синдром недостаточности секретина характеризуется снижением образования панкреатического сока, развивающимся на этом фоне нарушением пищеварения (мальдигестия) и потерей веса.