Викарная менструация

Возможны кровотечения из слизистых оболочек носа, дёсен, желудка и кишечника, полости рта, лёгких и других органов. Обычно больные знают о своей проблеме, но обращаются к врачу лишь при достаточно сильной кровопотере. При значительном викарном кровотечении может потребоваться неотложная помощь и госпитализация, но такие случаи очень редки[5]. Может поражаться только один из парных органов — например, глаз[6].

Вне времени менструации органы, из которых наблюдается кровотечение, не проявляют внешней патологии. Например, обильная викарная менструация полости рта может наблюдаться на фоне здоровых зубов и дёсен[7]. Внешнее проявление может быть и незначительным, таким как герпес на щеке[8]. Известны случаи викарной менструации как проявления религиозных стигматов[9].

Различают две формы патологии: дополнительную, при которой кровотечение наблюдается одновременно с обычной менструацией, и заместительную, при которой менструация отсутствует. Вторая разновидность более редкая, около 30 % случаев[10].

Перед началом викарной менструации женщины часто чувствуют боль тянущего характера внизу живота и в области поясницы[11]. Время наступления викарной менструации может быть очень точным относительно начала менструального цикла, начинаться ровно в тот же день[12].

Современный подход к лечению — нормализация механизма гемостаза, часто при помощи гормональной терапии[10], в том числе оральными противозачаточными контрацептивами[13][14][15]. Заместительную менструацию, обусловленную эндометриозом, можно излечивать при помощи резекции аберрантной ткани эндометрия[14].

Причина викарных менструаций в точности не известна. Предполагается снижение свёртываемости крови и увеличение проницаемости кровеносных сосудов в этот период[10]. Также возможны кровотечения вследствие наличия эндометриоза, в том числе и на послеоперационных рубцах матки (например, после кесарева сечения)[11].

Примерно 30 % экстрагенитальных кровотечений приходится на нос, поскольку слизистые оболочки носа и матки реагируют на одни и то же гормональные стимулы, а именно — уровень эстрогена. При его повышении слизистая оболочка обоих органов набухает кровью. Также подобные изменения могут быть вызваны генерализованным спазмом сосудов и повышенной проницаемостью капилляров — эти явления имеют место за несколько дней до менструации. При подобных сосудистых нарушениях может возникнуть кровотечение из сетчатки, конъюнктивы, кожи, рук или желудка[10]. Известны случаи, когда роль играют и гормональный фактор, и сосудистый одновременно[16].

Викарная менструация может быть вызвана эндометриозом в областях  рубцовой ткани после операций на органах малого таза, особенно после миомэктомии и кесарева сечения, а также эпизиотомий и вагинальных оперативных вмешательств[10][11].

В начале ХХ века научные дебаты по этой теме исчезли, а тема изменила статус с актуальной проблемы на народное предание: говоря современным языком, патологию стали рассматривать как случаи эндометриоза[17]. Однако и сейчас точная патофизиология викарной менструации не известна. Помимо реакции сосудистой сети на гормоны при наличии ткани эндометрия вне матки, известно, что эстроген и прогестерон могут повышать проницаемость капилляров, приводя к гиперемии, застойным явлениям и вторичным кровотечениям из внематочных тканей. В частности, ткань конъюнктивы демонстрирует циклические изменения эпителия во время менструации и менопаузы[18]. Половые стероидные гормоны, такие как эстроген, прогестерон и андроген, могут быть связаны с различными патологиями глаз, поскольку они могут действовать через рецепторы, присутствующие в глазной ткани. То есть патологии, влияющие на уровень половых гормонов, также могут вызывать изменения в тканях глаз[19].

Современные исследования выявили возможность скрытой гемолакрии, то есть при отсутствии явно заметной крови в слезах она обнаруживается лабораторными методами. Кровь выявили в слезах у 18 % фертильных женщин, причём чаще всего во время первой недели менструального цикла; при этом кровь в слёзной жидкости не обнаруживалась у беременных женщин и у женщин во время менопаузы. Авторы исследования считают, что скрытая гемолакрия у фертильных женщин скорее всего имеет гормональную природу, в отличие от обычной гемолакрии, которая обычно вызывается местными факторами травматического или воспалительного характера. Кроме того, скрытая гемолакрия была обнаружена у двух мужчин из 24-х, принимавших участие в эксперименте[20].

При этом имеются данные, что использование оральных гормональных контрацептивов не влияет на клиническую картину викарной менструации[20][12].

Раннее упоминание викарной менструации принадлежит Гиппократу (V в. до н.э.), афоризм V:33: «Для женщины при остановке месячных очищений хорошо, если кровь пойдет из носа»[21]. Вплоть до XIX века менструация не связывалась с репродуктивной функцией непосредственно. Она воспринималась лишь как один из многих признаков женской фертильности, но в плане общего состояния здоровья. При этом выделения считались ядовитыми, а менструация рассматривалась как естественный способ удаления «избыточной» крови[22]. Напрямую с женской фертильностью менструация была связана только во второй половине XVIII века[23]. Мнение, что викарная менструация гораздо предпочтительнее полного отсутствия менструаций, сохранялось вплоть до XIX века[17].

В XIX веке практически все гинекологические учебники и нередко другие медицинское книги содержали главы о викарной менструации, а медицинские журналы публиковали статьи каждый месяц. Ранний взгляд на викарные менструации своеобразен с современной точки зрения: считали, что менструальная кровь должна найти выход из тела. И, если нормальная менструация по каким-либо причинам невозможна, она находит другой путь и выделяется из другого органа[17]. Считалось, что кровь при менструации выделяется из слизистых, поэтому в дополнение или взамен выделению крови из слизистой оболочки матки также могли использоваться другие слизистые организма. Описан случай, когда викарная менструация наблюдалась у девушки со множественными патологиями развития, включая отсутствие матки[3]. Чаще всего в плане замещения матки упоминались нос, уши, глаза, десны и легкие. Но были и экзотические случаи, такие как культя ампутированной конечности[17].

В те времена считали, что менструация вызывала общее увеличение сосудистого напряжения в организме, которое требовало разрядки. Р. Барнс писал, что менструация — это не просто функция матки и яичников, но системная функция, которая необходима для благополучия индивида[17][24].

Такое состояние не считалось патологическим[4], хотя и рассматривалось как физиологически «трудные условия», попытка тела «восстановить равновесие». Например, указывали на связь между викарной менструацией и меланхоличностью характера. При этом кровавый чахоточный кашель и ульцерозные (язвенные) кровотечения также относили к этому феномену: считалось, что избыток крови прорывается в точке наименьшего сопротивления организма[3], и поэтому врачи даже поощряли такие кровотечения[17], считая, что такая «причуда природы» не нарушает работу организма и не истощает его[4]. К викарной менструации часто относили и кровотечения из носа (мембраны Шнайдера), и желудочные, которые называли в таких случаях менструальной рвотой, и кровотечения из прямой кишки, включая случаи геморроя. Форма выделений при этом также могла быть любой: кроме кровотечений слизистых оболочек, к викарной менструации относили и образование гематом, и пот с кровью[3]. Более того, к викарной менструации могли относить и слизистые выделения из вульвы (бели), не содержащие крови[4].

…случаи заместительной менструации доказывают, насколько интенсивны усилия природы в поисках выхода для крови. Они, по-видимому, показывают, что напряжение сосудистой системы становится общим, когда выход через слизистую оболочку матки не свободен[3].

Теория «сосудистого напряжения» предполагала уменьшение этого напряжения при помощи слабительных и пиявок[3]. При этом пиявки могли ставить непосредственно в вагину или в область ануса[4], чтобы притянуть кровь «на место»[25]. Также использовали банки на область крестца или поясницы, применяли слабительное[4]. Подобное поощрение кровотечений у женщин сопровождалось риском для здоровья и даже жизни — например, чахотку нередко считали викарной менструацией[17].

Вероятно, большое количество женщин с диагнозом викарной менструации на самом деле страдали от туберкулёза лёгких. В то время женское здоровье рассматривалось в первую очередь с точки зрения репродуктивной функции, поэтому практически любое нетравматическое кровотечение рассматривалось как менструальное. Однако если выделения крови не имели периодичности, соответствующей менструальному циклу, то как заместительную менструацию часть врачей такую патологию не рассматривала[17].

Проблемой при изучении феномена викарной менструации было наследование предубеждений и ошибок врачей. Явление достаточно редкое; поэтому, например, Р. Бернс в своей работе описал 29 случаев, но при этом из них только один наблюдал лично, остальные были взяты из более ранних учебников и статей по гинекологии[24][17].

В XVI—XVII веках и начале XVIII медики всерьёз обсуждали феномен менструирующих мужчин[26]. У некоторых полнокровных мужчин периодически и регулярно текла кровь из носа, ануса (геморрой), у пожилых могли быть выделения крови с мочой, а болезни лёгких могли сопровождаться кашлем с кровью. Подобное могли трактовать как стремление организма избавиться от избытка «вредной» крови, то есть как менструацию. Были и необычные случаи — в 1780 году М. Каррере в письме во Французское королевское медицинское общество описал случай двадцатипятилетнего мельника Жака Сола, у которого ежемесячно текла кровь из правого мизинца после того, как он переболел в 1764 году дизентерией и перипневмонией. Врач счёл, что причиной является «подавление обычного кровотечения» в организме и лечил больного кровопусканием[22].

Уже в XIX веке не все были согласны с описанной теорией. Например, доктор Уилкс обращал внимание Британского гинекологического общества на теорию викарных менструаций как на старые популярные верования, изложенные медицинским языком[27].