Центральный венозный катетер

Нетуннелируемый (Non-tunneled central venous catheter)

Нетунеллируемые венозные катетеры фиксируются в месте их входа в кожу, катетер напрямую проникает через кожу и стенку вены. Обычным типом нетуннелируемого ЦВК является катетер Квинтона.

Туннелируемые катетеры проходят в туннеле под кожей, от места их входа в кожу до отдаленного участка, где они проникают в вену. Как правило, место выхода катетера из кожи располагается в области груди, что делает расположение катетера и его линий более незаметным по сравнению с тем, если бы оно располагалось в области шеи. Проведение катетера в кожном канале помогает снизить риск развития инфекции и обеспечивает более прочную фиксацию. Наиболее часто используются туннелируемые катетеры следующих типов: Хикман (Hickman catheters), Грошонг (Groshong catheters) и Биометрикс (Biometrix).

Имплантируемый порт

Порт-катетер полностью имплантируется под кожу. Медицинские препараты вводятся в катетер через прокалываемую кожу. Некоторые порт-катетеры имеют камеру (резервуар), который можно заполнить также чрескожным доступом. После заполнения камеры медицинский препарат медленно выделяется в кровоток. Порт-катетер менее заметен, чем туннелируемый, и требует значительно меньшего ухода. Его наличие намного меньше влияет на каждодневную активность пациента в сравнении с периферически вводимыми и туннелируемыми катетерами. Хирургически имплантируемые порт-катетеры располагаются в области подключичной ямки и далее проводятся до правого предсердия через вену. После имплантации можно осуществлять венозный доступ через порт при помощи нережущей иглы Губера, которая вводится через кожу. Перед введением иглы кожу необходимо обрабатывать антисептиком. Порт-катетер можно применять для введения медицинских препаратов, химиотерапии, полного парентерального питания и крови. По сравнению с периферически вводимыми и обычными центральными катетерами, порт-катетеры намного более удобны для проведения терапии на дому.

Порт-катетеры, как правило, применяют у пациентов, которым необходим краткий венозный доступ при проведении долгосрочной терапии. Если есть необходимость эксплуатировать венозный доступ более активно, то удобнее пользоваться катетеры с внешним доступом.

Периферически-имплантируемый центральный венозный катетер (ПИК-катетер)(Peripherally Inserted Central Catheter) ПИК-катетер является устройством длительного венозного доступа. ПИК-катетер - малоинвазивное устройство для обеспечения длительного центрального венозного доступа. Катетер имплантируется в поверхностную подкожную вену руки. Дистальный конец катетер располагается в кавоатриальном соединении, обеспечивая центральный венозный доступ. Имплантация ПИК-катетера проводится с соблюдением максимального стерильного барьера под обязательным контролем УЗИ с последующей верификанцие местоположения кончика катетера. ПИК-катетер подходит для краткосрочного и среднего по длительности использования (от 6 дней до 6 месяцев, показан для амбулаторного и стационарного лечения Показаниями для имплантации ПИК-катетера являются необходимость введения препаратов, повреждающих сосуды (ирританты, везиканты, например, химиотерапия, антибактериальная терапия, парентеральное питание), средняя по длительности и длительная терапия, требующая венозного доступа, частые заборы образцов крови, неудовлетворительное состояние периферических вен.

В зависимости от их назначения, катетеры могут иметь разное количество просветов (1, 2-х и 3-х просветные катетеры). Некоторые катетеры могут иметь 4 или 5 просветов, что зависит от целей их применения.

Катетер, как правило, закрепляется лигатурой или скрепками, а сверху закрывается адгезивной окклюзивной повязкой. Регулярное промывание просвета катетера физраствором или раствором, содержащим гепарин, поддерживает просвет катетера открытым и предотвращает тромбоз. Некоторые катетеры могут быть импрегнированны антибиотиками, серебросодержащими веществами или хлоргексидином для снижения риска инфицирования.

Пневмоторакс (при введении ЦВК в области грудной клетки); частота его выше при катетеризации подключичной вены. При катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса можно значительно уменьшить, применяя технику катетеризации под контролем ультразвука. У опытных операторов частота пневмоторакса составляет 1.5-3.1%. По рекомендациям Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK) следует применять рутинный контроль УЗ при постановке ЦВК для снижения частоты осложнений.[7]

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств при оказании ему медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Частота инфекций, связанных с сосудистыми катетерами, установленная в результате мультицентрового исследования, включающего взрослые и детские отделения интенсивной терапии была в несколько раз выше в развивающихся странах (6.9-8.9 на 1000 дней катетеризации) по сравнению с системными показателями в США (1.5 на 1000 дней). [Пособие ВОЗ по гигиене рук 2013]

Система мер для предотвращения КАИК включает в себя:

• обучение медицинского персонала особенностям ухода за ЦВК и информирование о потенциальных осложнениях;
• диагностику КАИК, основанную на стандартном определении и учет всех случаев заболеваний по дате заболевания;
• клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с использованием статистических методов для расчета частоты развития случаев КАИК, оценку динамики их возникновения и этиологической структуры;
• установление контингентов риска, факторов риска, времени риска возникновения КАИК;
• выработку согласованного перечня профилактических мероприятий на основании данных анализа;
• установление схем эмпирической антимикробной терапии КАИК, адаптированных к конкретным контингентам риска;
• систематическое информирование о результатах наблюдения за КАИК всех заинтересованных лиц, в том числе врачей, обеспечивающих оказание медицинской помощи пациентам, а также руководителей медицинской организации, принимающих решения в планировании и расходовании средств бюджета.

Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов ИСМП и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации базовые требования профилактики КАИК закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010 г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

Частота инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, зависит от:

• эффективной профилактики перекрестного инфицирования пациентов друг от друга путём гигиены рук и дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента;
• профилактики эндогенного инфицирования катетера благодаря внедрению в работу современных материалов и технологий ухода за катетером и раной входного отверстий катетера, эффективность применения которых следует оценивать в клинической практике, наблюдая за частотой, динамикой и этиологической структурой заболеваемости КАИК.

Ключевыми рекомендациями протоколов по введению и уходу за ЦВК являются:

• Гигиена рук
• Соблюдение максимальных барьерных предосторожностей (полное укрывание пациента, использование стерильных халатов, перчаток, масок и т.д.)
• Кожный антисептик с хлоргексидином
• Оптимальный выбор локализации ЦВК
• Ежедневная оценка состояния катетера
• Дезинфекция портов доступа катетера до и после присоединения шприцов или систем.

Если у пациента с центральным катетером появляются признаки инфекции, то необходимо осуществить забор крови из катетера и из периферической вены. Если в заборе крови из центрального катетера отмечается более быстрый рост колонии микроорганизмов (разница >2 ч), чем в заборе из периферической вены, то, скорее всего катетер является источником инфекции. Количественные посевы крови являются более информативными, но данный вид анализа доступен не везде.[8]

Для предотвращения развития инфекции рекомендуется осуществлять тщательную обработку кожи антисептиком при постановке катетеров. Часто для этого применяют спиртовые растворы повидон-йода, но показано, что раствор хлоргексидина является в два раза более эффективным средством.[9] Рутинная замена катетеров не помогает снизить частоту возникновения инфекции.[10]

Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку. У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей хлоргексидина глюконат.

Наличие у пациента ЦВК является фактором риска венозного тромбоза[11] (в том числе тромбоза глубоких вен верхних конечностей).[12]

В редких случаях в просвет вены может попасть небольшой объем воздуха в результате наличия отрицательного внутригрудного давления и погрешностей в технике введения катетера. Существуют устройства для венозного доступа, имеющие клапаны, что позволяет уменьшить риск возникновения подобного осложнения. Если воздух обтурирует просвет сосуда, развивается воздушная эмболия.

Кровотечение и формирование гематомы более часто встречается при катетеризации внутренней яремной вены по сравнению с иными локализациями ЦВК.[13]

Во время установки ЦВК могут возникать аритмии, если происходит контакт проводника с эндокардом. Они, как правило, исчезают сразу после подтягивания проводника наружу.