Резорбция межпозвонковой грыжи

Спонтанная резорбция грыжи межпозвонковых дисков впервые была описана при повторной эпидурографии в 1945 году[2]. Следующая работа была опубликована в 1984 году Дж. Гюинтет с соавторами[3]. В 1990 в журнале Spine была опубликована статья, в которой Дж. А. Саал с соавторстве впервые описали феномен спонтанной резорбции грыжи по результатам МРТ и КТ[4].

В настоящее время существует большое количество литературных источников, в которых описываются пациенты с резорбцией грыж межпозвонковых дисков[5]. По данным литературы резорбция может наступать от 35 до 100% случаев[6]. По данным метаанализа 11-ти когортных исследований резорбции грыжи, частота встречаемости резорбции грыжи варьировалась от 62% до 82%. Авторы отметили определенные ограничения своей работы, так как метаанализ не учитывал различные виды лечения, длительность наблюдения пациентов и вид диагностики (КТ или МРТ), характер и структуру ткани межпозвонковых грыж.[7]

Датское исследование, в котором приняли участие 106 пациентов с подтвержденной на МРТ межпозвонковой грыжей показало, что за период 8-летнего наблюдения, в течение которого пациенты не получали никакого специфического лечения, только 17,5% грыж значительно уменьшились в размерах, 65% остались без изменений, 12,5% увеличились и 5% - изменения размеров были незначительные.[8]

Точный механизм данного феномена до конца не известен. В настоящее время существует три гипотезы спонтанного регресса грыжи межпозвонкового диска:

1. Предполагается, что уменьшение грыжи межпозвоночного диска в размере происходит за счет обезвоживания и сжатия фрагментов грыжевого диска и их ретракция в пределы фиброзного кольца, за счет чего при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) отмечается уменьшение интенсивности сигнала[9].

2. На заднюю продольную связку оказывается напряжение, за счет которого происходит ретракция фрагментов грыжевого диска обратно в занимаемое им в норме пространство[10].

3. Воспалительная реакция и неоваскуляризация грыжи диска приводят к ферментативному разрушению и фагоцитозу хрящевой ткани. Это предположительно происходит после того как содержимое межпозвоночного диска попадает в эпидуральное пространство, вследствие чего организм воспринимает его как чужеродное[11].

Для подтверждения уменьшения размеров межпозвонковой грыжи, как правило используется МРТ, которое выполняется через определенный промежуток времени.[7] У 87% пациентов в процессе резорбции наблюдается транзиторное увеличение размеров межпозвонковой грыжи, иногда с одновременным изменением сигнальных характеристик ткани на Т2 протоколе МРТ, что можно расценивать как положительный признак.[12]

Существует мнение, что в зависимости от каждой конкретной клинической ситуации каждый из перечисленных механизмов принимает большее или меньшее участие в резорбции МПД.[13].

Одним из основных маркеров спонтанной резорбции межпозвоночного диска является неоваскуляризация – пролиферация новых кровеносных сосудов по краю тканей грыжевого выпячивания[14]. В неоваскуляризации грыжи МПД принимают участие такие медиаторы как фактор некроза опухолей альфа ФНО-a (способствует экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста), сосудистый эндотелиальный фактор роста (ключевая роль в оразовании новых сосудов), а также основной фактор роста фибробластов[15]. Также ангиогенез могут усиливать провоспалительные цитокины, которые образуются при взаимодействии макрофагов с тканью МПД [16]. Чем выше степень неоваскуляризации, тем больше вероятность резорбции грыжи МПД[17].

Макрофаги, в свою очередь, способны поглощать компоненты пораженных грыжей клеток МПД[18]. Кроме того они стимулируют выработку матриксной металлопротеиназы (ММР), за счет катаболического действия которой усиливается процесс резорбции МПГ.[10] Протеогликаны и коллагены (лизосомальные ферменты), которые выделяют макрофаги, также способны разрушать внеклеточные молекулы.

Резорбция межпозвонковой грыжи

Взаимосвязь между резорбцией грыжи межпозвонкового диска и клиническим улучшением еще не до конца объяснена. Предполагается, что причиной болевого синдрома является не только компрессия нервного корешка грыжевым выпячиванием, но и высвобождение воспалительных цитокинов.[19]

Реакция воспаления рассматривается как ключевой фактор резорбции грыжи с одной стороны, но с другой, именно воспаление приводит в болевому синдрому и повреждению окружающих структуру межпозвонкового диска. Поэтому контроль воспалительной реакции является ключевым фактором для будущих исследований.[20] Использование обезболивающих препаратов, не обладающих прямым противовоспалительным действием, показало некоторое преимущество, в виде ускорения скорости резорбции грыжи.[21]

• Dario AB, Ferreira ML, Refshauge KM, Lima TS, Ordoñana JR, Ferreira PH. The relationship between obesity, low back pain, and lumbar disc degeneration when genetics and the environment are considered: a systematic review of twin studies. Spine J. 2015 May 1;15(5):1106-17.
• Altun I, Yüksel KZ. Lumbar herniated disc: spontaneous regression. Korean J Pain. 2017. №30(1). Р. 44-50.
• Key JA. The conservative and operative treatment of lesions of the intervertebral discs in the low back. Surgery 1945; 17:291-303.
• Guinto FC Jr, Hashim H, Stumer M. CT demonstration of disk regression after conservative therapy. AJNR Am J Neuroradiol. 1984. №5(5). Р.632-633.
• Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively. Spine 1990; 15:683-686.
• Yang X, Zhang Q, Hao X et al. Spontaneous regression of herniated lumbar discs: Report of one illustrative case and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg. 2016. №143. Р.86-89.
• Ткачев А.М., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В., Илюшин А.В., Кулюткин Н.В., Смеря Ю.В. Спонтанный регресс грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника на фоне терапии габапентином. Фарматека. 2017. № 19 (352). С. 20-24.
• Tsuru M, Nagata K, Ueno T et al. Electron microscopic observation of established chondrocytes derived from human intervertebral disc hernia (KTN-1) and role of macrophages in spontaneous regression of degenerated tissues. Spine J 2001; 1 (6): 422–31.
• Haro H, Komori H, Kato T et al. Experimental studies on the effects of recombinant human matrix metalloproteinases on herniated disc tissues - how to facilitate the natural resorption process of herniated discs. J Orthop Res 2005; 23: 412–9.
• Haro H, Shinomiya K, Komori H et al. Upregulated expression of chemokines in herniated nucleus pulposus resorption. Spine 1996; 21 (14): 1647–52.
• Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356: 2245–56.
• Ткачев А.М., Епифанов А.В., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В., Илюшин А.В., Арчаков Д.С. Патофизиологические аспекты резорбции грыж межпозвонкового диска. Consilium Medicum. 2019. Т. 21. № 2. С. 59-63.
• Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184-195. doi: 10.1177/0269215514540919
• Autio RA, Karppinen J, Niinimäki J et al. Determinants of spontaneous resorption of intervertebral disc herniations. Spine 2006; 31: 1247–52.
• Rätsep T, Minajeva A, Asser T. Relationship between neovascularization and degenerative changes in herniated lumbar intervertebral discs. Eur Spine J 2013; 22 (11): 2474–80.
• Jia CQ, Zhao JG, Zhang SF, Qi F. Stromal cell-derived factor-1 and vascular endothelial growth factor may play an important role in the process of neovascularization of herniated intervertebral discs. J Int Med Res 2009; 37 (1): 136–44.
• Ткачев А.М., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В. и др. Спонтанный регресс грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела на фоне терапии габапентином. Фарматека. 2017; 19 (352): 20–5.
• Физическая реабилитация в комплексном лечении больных с дорсопатиями - 4-е издание, под ред. С.М.Старикова - М: "Граница" 2019.- 216 с. ISBN 978-5-9933-0220-1
• Virri J, Grönblad M, Seitsalo S et al. Comparison of the prevalence of inflammatory cells in subtypes of disc herniations and associations with straight leg raising. Spine 2001; 26: 2311–5.
• Ткачев А.М., Епифанов А.В., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В., Илюшин А.В., Арчаков Д.С. Роль воспаления в спонтанном регрессе грыж межпозвонковых дисков. Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2019а. Т. 3. № 7. С. 30-33.
• Haro H, Komori H, Kato T et al. Experimental studies on the effects of recombinant human matrix metalloproteinases on herniated disc tissues - how to facilitate the natural resorption process of herniated discs. J Orthop Res 2005; 23: 412–9.
• Omarker K, Myers RR. Pathogenesis of sciatic pain: role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion. Pain. 1998;78(2):99-105.

• Л.Р. Курилина, М.Н. Величко, Е.В. Соколова, С.С. Воробьева, Ф.Л. Леньшина, Спонтанная резорбция грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника // Медицинский альманах, № 5 (30), ноябрь 2013
• А.А. Кулешов, А.И. Крупаткин, Н.В. Муравьева, Спонтанная резорбация грыжи межпозвонкового диска // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2016, № 3
• А.М.Ткачев, А.В.Епифанов, Е.С.Акарачкова4, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЗОРБЦИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА // Cyberleninka
• А.М.Ткачев, А.В. Епифанов, Е.С. Акарачкова, Роль воспаления в спонтанном регрессе грыж межпозвонковых дисков // РМЖ