Радиочастотная катетерная абляция

Это направление хирургического лечения нарушений ритма. Сюда относят ряд методов, при которых очаг аритмии (патологические проводящие пути) разрушают (то есть, проводят его деструкцию) нагреванием с помощью воздействия электрическим током[1].

Суть метода

Радиочасто́тная кате́терная абляция (РЧА)[2] была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий (Синдрома WPW, Мерцательных аритмий). Радиочастотная катетерная абляция заменила многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии.

Суть операции

Операция обычно проводится под местной анестезией. Пациенту пунктируют (прокалывают) бедренную вену либо артерию (зависит от отделов сердца, на которых планируется вмешательство), подключичную вену. Это совершенно безболезненно, так как места пункций обрабатываются анестетиком. Через эти проколы с помощью специальных трубочек (интродьюсеров) под рентгеноскопическим контролем вводят электроды в полость сердца. Операцию может проводить врач-хирург и несколько ассистентов.

Первым этапом выполняют электрофизиологическое исследование (эндо-ЭФИ) сердца для обнаружения аритмогенных зон (дополнительных предсердно-желудочковых соединений, эктопии и т.п.). В процессе ЭФИ сердца электродов катетеров регистрируется внутрисердечная кардиограмма(электрограмма), которая передается на монитор компьютера, проводятся специальные тесты на провоцирование аритмий. При этом пациент может ощущать дискомфорт в грудной клетке, сердцебиения, небольшую болезненность. Бояться перебоев сердца, секундных остановок, ускорения или замедления ритма в этот момент не стоит, так как с помощью электрических импульсов, подаваемых непосредственно в сердце, врач полностью контролирует сердцебиение, провоцируя приступ тахикардии или прекращая его во время поиска аритмогенных участков.

При манипуляции катетером врачу требуется визуализация его положения в сердце по отношению к другим структурам. Ранее хирургам был доступен только рентгеноскопический метод визуализации катетеров[3].

Проблематичность ориентации катетера с использованием одно- или двухмерного изображения, получаемого при флюороскопии (рентгеноскопии) с применением традиционных технологий картирования представляют трудности для абляции ряда форм предсердных и желудочковых аритмий[4] [5] [6] [7] [8]. Основным ограничением ныне существующих методов картирования является невозможность точного сопоставления данных интракардиальных электрограмм и пространственной анатомической ориентации катетера в режиме реального времени[5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]. Определение пространственного расположения зон сердца, из которых ведётся регистрация электрограмм, страдает большой погрешностью и связана с большой дозой рентгеновского облучения, как пациента, так и медперсонала. Длительная лучевая экспозиция является фактором риска развития «радиационных» осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (рентгеновское излучение является ионизирующим).[13]

Современные технологии электроанатомического картирования, которые объединяют анатомическую и электрофизиологическую информацию, позволяют хирургам создать трехмерную карту интересующей камеры сердца.[3]

Возможность комбинации трехмерной анатомической реконструкции камер сердца с изучением их электрической активности позволяет оценить роль тех или иных анатомических структур в генезе аритмий - это принципиально важно при эффективном проведении процедур катетерной абляции. Возможность управления катетером без помощи рентгена значительно уменьшает время рентгеновского облучения и общее время процедуры. [13]

В данное время в клинической практике широко используются несколько электрофизиологических нефлюороскопических навигационных систем:

  • CARTO 3 (Biosense Webster, Израиль)
  • Ensite Precision (St. Jude Medical, США)
  • Rhythmia (Boston Scientific, США)[14][15][16]

Как только врач определился с аритмогенной зоной, на неё воздействуют радиочастотной энергией с помощью «лечебного» абляционного катетера. После чего в обязательном порядке (примерно через 20 минут) проводят еще раз ЭФИ для оценки эффективности воздействия. Если электрофизиологические показатели удовлетворяют врача, то операцию заканчивают. Удаляют катетеры. На места пункций накладывают гемостатические (давящие) повязки. Пациенту рекомендуют строгий постельный режим (после окончания операции пролежать на спине, не сгибая ноги в коленях, 12 часов). Это необходимо для предотвращения кровотечений из мест проколов и обеспечения быстрого заживления. Через 12 часов (по решению врача) уже разрешается вставать с кровати.

Осложнения операции

Осложнения при проведении эндо-ЭФИ и РЧА можно разделить на 4 группы:

Данная операция относится к классу малоинвазивной хирургии.

Частота осложнений при катетерной абляции различных тахиаритмий зависит от типа катетерной процедуры.

В современной практике катетерной абляции различных видов тахиаритмий частота серьезных осложнений варьирует от 0,8 до 6,0% в зависимости от типа процедуры и характеристик самого пациента. Применение современных методик нефлюороскопического картирования направлено на уменьшение времени флюороскопии и улучшение визуализации, что позволяет повысить прецизионность абляции и снизить частоту осложнений.

В исследовании, которое выполнили M. Bohnen и соавторы [17], проанализированы 1676 процедур катетерной абляции различных аритмий. Во включенной в исследование когорте большие осложнения развились при проведении 64 (3,8%) процедур. Наименьшая частота осложнений выявлена при абляции наджелудочковых тахикардий – НЖТ (0,8%), наибольшая – при абляции фибрилляции предсердий – ФП (5,2%) и желудочковых тахикардий (ЖТ) в сочетании с органической сердечной патологией (6,0%; p< 0,01)

Cогласно результатам исследования абляции при фибрилляции предсердий в рамках Европейской научно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были изучены результаты 1391 пациентов из клиник [18], выполняющих не менее 50 абляций в год - частота тяжелых осложнений оказалось следующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистых осложнений, и около 2% для перикардита [19] [20] [20] [21]. Сообщалось и о смертельных осложнениях, но крайне редко – менее 0,2% [22].

Где проводят эту операцию

Эта операция проводится во всех крупных медицинских центрах, где есть отделение нарушений ритма сердца. В Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах существует более одного такого центра.

Такие операции проводятся для всех россиян по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь (бесплатно).

В Москве операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

  • ФГБУ «НМИЦ КАРДИОЛОГИИ им. А.Л. МЯСНИКОВА»
  • ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России
  • ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России
  • ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
  • ГКБ имени В.М. Буянова
  • ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

В Санкт-Петербурге операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

  • ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России
  • ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
  • ФГБУ СПМЦ Минздрава России
  • СПБ ГБУЗ "Городская Покровская больница"
  • СПБ ГБУЗ "Городская больница №40 Курортного района"
  • СПБ ГБУЗ "Городская больница №26"
  • СПБ ГБУЗ "Городская многопрофильная больница №2"
  • СПБ ГБУЗ "Городская клиническая больница № 31"
  • Ленинградская областная клиническая больница

В других городах России операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:

  • Екатеринбург, Свердловская областная клиническая больница №1
  • Хабаровск, ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии"
  • Калининград, ФГБУ "ФЦВМТ"
  • Новосибирск, ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России
  • Краснодар, Краевая клиническая больница № 2, СКАЛ
  • Красноярск, ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии"
  • Пермь, ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России
  • Мурманск, Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманская областная клиническая больница имени П. А. Баяндина" (ГОБУЗ "МОКБ им. П. А. Баяндина")
  • Нижний Новгород, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (БУЗ НО «СККБ»)
  • Самара, СОККД, Самарский областной клинический кардиологический диспенсер имени В.П. Полякова
    В СНГ операции по катетерной абляции аритмий проводят в следующих клиниках:
  • Казахстан, Алматы, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова»
  • Казахстан, Астана, АО «Национальный научный медицинский центр»
  • Казахстан, Астана, АО «Национальный научный кардиохирургический центр»
  • Минск, Беларусь, РНПЦ «Кардиология»
  • Ташкент, Узбекистан, "Научно-практический специализированный центр кардиологии"
  • Украина, Киев , "Институт сердца"
  • Украина, Киев, "Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова"

См. также

Примечания
  1. Ревишвили А.Ш. «Клиническая кардиология: диагностика и лечение» // 2011 под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.
  2. Орфографический академический ресурс «АКАДЕМОС».
  3. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillationангл. 
  4. Varanasi S, Dhala A, Blanck Z, et al: Electroanatomic mapping radiofrequency ablation of cardiac arrhythmias // J Cardiovasc Electrophysiol, 1999; Vol. 10, pp. 538-544.англ. 
  5. Kuck KH, Schluter M, Geiger M, et al: Radiofrequency current catheter ablation of accessory atrioventricular pathways // Lancet 1991; 337: 1557-1561.англ. 
  6. Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, et al: Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy // Circulation 1992; 85: 2162-2175.англ. 
  7. Shpun S, Gepstein L, Hayam G, et al: Guidancе of radiofrequency endocardial ablation with real time three- dimensional magnetic navigation system // Circulation 1997; 96 (6): 2016-2021.англ. 
  8. Gepstein L, Evans SJ: Electroanatomic mapping of the heart: Basic concepts and implication for the treatment of cardiac arrhythmias // PACE 1998; 21: 1268-1278.англ. 
  9. Marchlinski F, Callans D, Gottlieb C. et al. Magnetic electroanatomical mapping for ablation of focal atrial tachycardias // Pacing Clin Electrophysiol, 1998; 21 (8): 1621-1635.англ. 
  10. Smeets JL, Ben-Haim SA, Rodriguez L-M. et al. New method for nonfluoroscopic endocardial mapping in humans. Accuracy assessment and first clinical results // Circulation 1998; 97: 2426-2432.англ. 
  11. Gepstein L, Hayam G, Shpun S, Ben-Haim SA. Hemodinamic evaluation of the heart with a nonfluoroscopic electromechanical mapping technique // Circulation 1997; 96: 3672-3680.англ. 
  12. Natale A, Breeding L, Tomassoni G, Rajkovich K, et al. Ablation of right and left ectopic atrial tachycardias using a tree-dimensional nonfluoroscopic mapping system // Am J Cardiol 1998; 82: 989-992.англ. 
  13. Электрофизиологическая диагностика и интервенционное лечение сложных форм нарушений ритма сердца с использованием системы трехмерного электроанатомического картирования Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Джетыбаева, С. К.
  14. Many Arrhythmias, One Solution™.
  15. EnSite Precision™ Cardiac Mapping System.
  16. RHYTHMIA HDx™ Mapping System.
  17. Возможные осложнения катетерной аблации различных видов тахиаритмий // Бокерия О. Л., Меликулов А. Х., 2011
  18. Клинические рекомендации: «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий»
  19. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32–38.англ. 
  20. Dagres N, Hindricks G, Kottkamp H, Sommer P, Gaspar T, Bode K, Arya A, Husser D, Rallidis LS, Kremastinos DT, Piorkowski C. Complications of atrial fibrillation ablation in a high-volume center in 1,000 procedures: still cause for concern? J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:1014–1019.англ. 
  21. Gupta A, Perera T, Ganesan A, Sullivan T, Lau DH, Roberts-Thomson KC, Brooks AG, Sanders P. Complications of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:1082–1088.англ. 
  22. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale A, Packer D, Ricci C, Skanes A, Ranucci M. Delayed cardiac tamponade after radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a worldwide report. J Am Coll Cardiol 2011;58:2696–2697.англ. 
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.